在漫长的历史中，中国的医药学家对粪便类药物持续不断地在进行研究，尤其是在过去的几百年间积累了越来越多的经验，是中国传统医药学极其宝贵的财富。应用粪便类药辨治疾病是中医诊疗特色之一。广泛而丰富的临床治疗信息为现代医学积累了大量的诊疗依据和启示，尤其是目前的粪菌移植治疗研究，它拓展了粪便类中药治疗的新概念，明确其疗效机制乃至为新产品的研发提供依据。现代微生态学的发展也为祖国医学的研究带来了新的契机和前景。
粪便类中药源于中国古代医家对疾病的实践和经验。从远古的传说到不断总结临床实践，逐渐上升为文字记载。随着中医古籍医药学著作的相继发掘，发现粪便类药物大量存在于古代中医药学家长期临床观察和对疾病治疗的实践经验中。据史料记载和初步统计，从有据可查的历代文献中，人粪便类及制品中药十余种，包括胎粪及儿童粪便、粪清、人中黄、厕草纸、厕上椽木、白秋霜、粪蛆、粪蛔虫等。临床应用根据医疗、制剂的需要进行了极其严格的加工处理，部分药更是采取了步骤复杂的分离、提纯和类似升华的炮制过程。为使患者心里无障碍的接受，古代医药学家对粪便类中药大多隐去俗称，以雅名出现。
1 人体粪便类中药应用的文献记述
中国古代的医药学家不断整理并记录着较为成熟的临床经验。我国药学正式的文字记载可追溯至公元前一千多年的西周时代（公元前1066-公元前771年）。
1.1 起源 1975年在长沙马王堆三号汉墓出土的较为完整的古医方专书文献—帛书《五十二病方》，撰者不详。据考证，约为西周（约前11世纪—前771年）或之前，另一说为春秋战国时期（公元前770-221年）的著作，首见人粪便“男子恶”入药，原文：316条治方：“一，般（瘢）者，以水银二、男子恶四、丹一并和，置突上二三日，盛（成）即口口口令囊而傅之。傅之，居室。（注：“口”表示原帛书中不可辨识或无法补出的残缺文字）
《五十二病方释义》将“男子恶”解释为金汁，后世也称粪清。《五十二病方释义》中描述：“金汁，冬至到大寒，男童粪便，加上好井水或地下泉水，土得是红土，经多道工序，埋入地下中至少一年，一般20~30年后，汁液分三层，取最上层清液入药即为金汁。其汁微黄，无毒无味，疗暑热湿毒极效，中层白色，下层残渣”。金汁功效为清热解毒，凉血消斑，其清热效果极佳。研究认为金汁疗效的主要来源，是红土中的放线菌（也是抗生素的主要来源菌），将粪便发酵后产生。在发酵液中产生抗生素可能是金汁疗效的因素之一。这样产生的抗生素可能有毒副作用，但历代中药学著作很少记载粪便药物毒副反应。
粪便类药的炮制工序中，部分有选择性的与特定泥土共制。这种炮制程序与生产实践具有某些共同之处。目前，在中国一些偏远农村地区，尚有保持小火烘烤人及动物粪便用作土地肥料的习惯。冬至后开始采收成形冰冻粪便，慢火烘烤约3月余。这种粪便用作土壤肥料的制作方式是否为一种发酵过程，使粪便中的细菌大量繁殖？加热导致的发酵，内部pH发生怎样的变化？产生热量导致温度升高，是否对某些细菌有选择性的保留？是否有土壤中腐植酸的存在、参与及是否促进粪便中有益菌的生长繁殖并相互作用？另外，活化土壤中的微量元素是否参与其中？中医古代医家积累的经验，可为现代医学提供宝贵的借鉴，启发科学研究和临床实践的思路。
中医古籍中，古代医家对粪便类中药或直接入药，或其汁液与其他类中药相沤、发酵产生类似抗生素样作用。粪便入药的制作工艺中，细菌种类发生何变化、量如何，其中的成分是否发生降解及转变从而产生新的化学成分，这些都无从考证，但中医医籍中，古代医家经过长期的医疗实践总结出的粪便病种治疗经验疗效确切，值得进一步深入研究。
1.2 东汉 《金匮要略》中记载：“食诸菌中毒，闷乱欲死，治之方：人粪汁饮一升，土浆饮一二升，大豆浓煮汁饮之，服诸吐利药，并解”，明确将粪便药物应用于临床，治疗急性食物中毒等，疗效甚速。
1.3 梁代 《本草经集注》可见人粪记载，“寒，主治时行大热狂走，宜用绝干者，捣末，沸汤沃服之”，“时行大热，饮粪汁亦愈”，治疗时行瘟疫，效果极佳。
1.4 宋代 《证类本草》：兼容并积蓄了历代典籍粪便类中药内容。药物采集、炮制更加细致，并拓展了药物用法。如书中记载：“人屎，新者最效，须与水和服之。其干者烧之烟绝，水渍饮汁，名破棺汤。主伤寒热毒，水渍饮弥善。破疔肿开，以新者封之，一日根烂”。又方：“治骨蒸热。取屎干者，烧令外黑，夜以水三升渍之，稍稍减服。小便用童子者佳”。千金方：“治产后阴下脱。人屎炒令赤，以酒服方寸匕，日三”。又方：“治蛇咬。以屎浓敷上，后帛裹之，即消”。又方：“治人癫狂不识人。烧屎灰，以酒服之”。又方：“治鬼舐头。取儿粪，腊月猪脂和敷肘后”。又方：“治发背欲死。烧屎作灰，醋和如泥，敷肿处，干即易，良”等。
1.5 明朝《本草纲目》：引诸家之说，可谓集粪便类药的大成者，文中对粪便类药采集、用法、主治病种叙述详细、广泛，全面总结了明代以前医药学家粪便类药临床运用经验。包括人粪便类药及其加工制品。
如书中记载：“人屎，气味苦、寒、无毒。清热解毒、消痰、消食积，降阴火”。除已述人粪主治的病症外，消化系病如：“噎膈反胃（类似上消化道肿瘤，食道狭窄，食道炎，食道贲门失迟缓症等所致的吞咽困难和呕吐的病症），诸药不效，取真阿魏一钱，野外干人屎三钱，为末。五更（凌晨3~5点）以姜片蘸食，能起死人”。噎食不下：“人屎入萝卜内，火炼三炷香，取研。每服三分，黄酒下，三服效”。心腹急痛欲死：“用人屎同蜜擂匀，新汲水化下”等。
书中记载的小儿胎屎可治恶疮，“食（蚀）息肉，除面印字，一月即瘥”等。小儿主要摄取母乳，胎粪中的成分及功效是否与母乳中的微量元素、激素、免疫蛋白、肠菌中的代谢产物有关？研究证实，母乳中含有促进双歧杆菌生长的寡糖（双歧因子），对小儿肠道微生态可能选择性的抚育、并对肠道微生态的成熟起塑造作用。肠道营养、肠道免疫、肠道微生物及人体的发育与婴幼儿时期的母乳关系密切，值得进一步研究。
1.6 清代 粪便类药物的主治范围更加广泛，拓展了粪便类药物供体的选择。在《本草纲目拾遗》、《本草备要》中，人粪治疗病种范围涉及内、外、妇、儿科等。临床应用具体病种可见如急性管状淋巴管炎、急性化脓性疾患形成瘘管导致的脓疡久不收口、跌打损伤、严重的骨折、手癣、感染性休克、痢疾、肿瘤、美容养颜、抗衰老、改善性功能、乌发、小儿牙齿发育迟缓、真菌性口腔炎、白带过多等。
1.7 民国时期 对中药学成就和影响最大的为陈存仁主编的《中国药学大辞典》。书中粪便类药物在广泛吸取前人经验的同时，部分药物对病理机制、功效、服用宜忌、剂量范围等叙述纲目清晰，并可见现代粪便的医学成分分析，并对粪便药物治病机理进行了阐述。
原文可见：“金汁治阳明入腑之实热，即用阳明腑转化之浊阴，可谓善于对待。然何以别于小水（小便）之用乎。盖缘虽同为浊阴，而此之浊更甚于小水，浊甚而气之阴亦甚，故曰其气味苦寒，与小水之咸寒者不同也。浊阴皆归下窍，而浊者甚者善降，此其异与小水之用者也。至解诸毒，以苦寒除辛热良然。第苦寒之味不少矣。何谓臭秽之物较胜耶，盖毒之伤人脏腑，即解以脏腑所转化之苦寒不更亲切而善于脱化乎”。
1.8 中华人民共和国成立后 粪便类中药的功效与主治病症是中国古代医家长期大量临床经验的积累，临床疗效较确切。随着中药采集、炮制技术的成熟完善，粪便类药物更多以复方形式出现。而临床中，因医家和病患有厌恶心理，部分学者认为弊大于利，主张放弃粪便类中药原样入药，要求对其深加工。很大一部分粪便类中药被弃，临床应用粪便入药种类相对缩小。
中医学蕴含着丰富的临床医学经验及前瞻性理论，从粪便类药物的记载中观察，不仅人的粪菌有多种诊疗效果，是一个待挖掘的宝库，它所形成的系统的临床经验理论是临床可以共享的、具有指导意义的宝贵资源，对其经典理论可以重新认识。治疗肠道疾病只从调节肠道微生态这一局部来运用粪便类中药，具有局限性。中医有整体观念和辨证论治的特点，肠道与人体其他脏器为统一整体，呈平衡状态，肠道疾病是人体各个系统与内环境功能失调表现出的局部反应。从粪便类中药功效主治、归经观察发现，其所治病种广泛包括局部和整体治疗，内科、外科、皮肤科、妇科、儿科疾病等。结合中医理论对粪便类中药进一步拓展研究及在肠道疾病或多病种中运用是临床医师值得努力的方向。
2 西医的粪菌移植
17世纪巴斯德后，发现细菌微生物的存在。西方粪菌移植疗法始于20世纪50年代，发展于近十年，随着西方医学界对人粪菌移植在治疗顽固复发性、功能性、免疫炎症性、功能性胃肠疾病等的基础研究及临床的开展，使人们认识到寄居肠道的微生物是可以共享而不会发生免疫排斥反应的“器官”。这种疗法目前有了新的称谓：细菌疗法、粪菌移植，肠道微生态重建等。这些对肠道微生态认识基础上延伸出的粪菌治疗学、中医的粪便类传统中药增加了新经验和认识。
人体微生物组超过90%共生微生物生活在人的肠道里，称为肠道菌群。肠道与外界直接相通，其微生态组成与自然环境时刻发生互动，并与人体的免疫、内分泌、神经系统相关联，通过释放信号分子等产生具体的生理功能。国外最早的粪菌移植（Fecal microbiota transplantation，FMT）运用临床是Eiseman等1958年发表的粪便灌肠治疗伪膜性肠炎，取得较好疗效。其作用机制包括分泌杀菌物质、与病原菌和毒素竞争、调节免疫应答、维持肠上皮稳态、加强屏障作用和刺激保护应答。报道问卷调查显示[8]46%的人可以接受FMT，43%的人不确定，11%的人不愿意，接受者认为这是一种自然疗法，认为自然、安全、有效最重要。采取的对象是人—人之间的粪菌移植。
2.1 新鲜粪菌液制备流程、移植 经过严格的供体纳入标准筛选，取新鲜粪便，操作步骤大致如下：搅拌（溶质可为无菌0.9％NaCl、牛奶、无菌水、和含有蚤草的盐水）、过滤、匀质、逐级再次过滤、离心，悬浮于0.9％NaCl溶液中待用，可冰冻保存。
FMT实现途径通过鼻胃管、鼻空肠管、胃镜、结肠镜和保留灌肠等。方法：采用注射器将粪菌液从结肠镜活检孔道注入，从回肠末端和盲肠开始喷洒，边喷洒边缓慢退镜，直至遍布全结直肠，量约500 mL，0.5 h内避免排便[9]。
2.2 临床应用范围 非酒精性脂肪性肝病、肥胖、慢性疲劳综合症、抗生素相关性腹泻、功能性胃肠病相关的菌群失调、难辨梭状芽胞杆菌肠炎、溃疡性结肠炎、IBS、难治性便秘、难治性肠易激综合征、糖尿病、肠道免疫缺陷与过敏、帕金森、小儿自闭症等。有学者开展了小儿脑瘫的治疗项目及肝脏疾病的尝试性治疗。采用FMT的方法均使病情得到一定程度缓解或明显好转[10]。
现以炎症性肠病（Inflammatory bowel disease，IBD）为例阐述粪菌移植的临床应用。Angelberger[11]认为炎症性肠病是遗传易感个体中肠道寄生菌群与肠上皮及免疫系统之间有害的相互作用导致肠道微生态紊乱、有益菌密度过低所致。研究在中重度UC患者中，FMT后以不同时间点粪便排泄物分析监测治疗的有效性和稳定性评估后认为，疗效满意[12]。溃疡性结肠炎粪菌移植后，虽然出现发热（T>38.0度）未检测到病原菌、C反应蛋白增高，尤其是FMT后第一天，患者有出现腹胀、呕吐、不明原因胰腺炎、皮疹、感觉异常、舌上水泡等，但内窥镜下Mayo得分由11降至6分，组织学上缓解，无肉眼血便。采用16S rRNA基因靶向焦磷酸测序技术监测FMT后患者粪便中的菌群定植力、有效性、稳定性，发现12周后，以H2葡萄糖呼吸测试评估微生物增长（排泄物的钙网蛋白），观察到微生物群落发生扩增，并比较了不同时间点粪便菌群的变化，结果证实具有抗炎和产生短链脂肪酸作用的普拉梭菌、卵形拟杆菌等在患者体内成功定植是治疗成功的标志，疾病的严重程度与肠杆菌科细菌所占比例过高和毛螺旋菌科细菌所占比例偏低相关。那么，FMT对溃疡性结肠炎(Ulcerative Colitis，UC)是否有治疗作用？有研究者认为，限于结肠的UC多数只限于黏膜炎症产生于可变的、致病的微生物区，由于目前人体细菌能够共生的机制不明确，其可以预防炎症的发生，是否是通过多聚糖的合作作用，产芽胞厌氧厚壁菌在梭菌群中诱导调节T细胞、减少炎症？尚需进一步大量临床及基础试验证实。有学者对其在IBD中的疗效机制进行了阐述。
在IBD粪菌移植机理中，偏重于免疫和能量调节论。有学者认为，菌群密度较大的末端肠道，将促进肠道生物膜形成；细菌微生物的相互聚合，产生生物表面活性剂，生产细菌素，能选择性消灭有害菌，保持微生态稳定，加强肠屏障功能，即为肠道的免疫调节。同时也有相反结果的研究报道，UC患者FMT后2周，临床症状无缓解。但对于FMT肠微生态组成成分的改善是有效的，由此说明UC的微生态失调至少部分是UC的一个次要现象，而不是引起UC的主要原因[13]。另一报道提示：FMT诱导Crohn病的缓解（临床症状、结肠镜、组织学的缓解），包括大便成形，腹痛减少，4周后仍呈缓解状态，组织学检查无活动性炎症，12天后排泄物中的钙网蛋白明显下降显示有意义，4周后达到正常水平[14]。关于FMT的循证医学，国内外报道相对较少。
3 人体粪便类中药作用与微生态疗法的关系
人体粪便类中药选用天然原材料，经过多种、复杂的采集、炮制程序后入药，根据病种，选择形式多样的给药途径、剂型。经过几千年的医疗实践，粪便一直作为天然药物广泛应用于临床，积累了成熟而丰富的经验，已经形成了系统、规范的理、法、方、药理论体系。目前的微生态疗法从某种意义上讲是粪便移植，或是粪便中一部分成分——微生物的移植。而其中人体新鲜的粪汁、地清、粪清等，或可视为古代微生态的提取方法，它的功效和主治范围从宏观框架进行了总结，值得参考和研究。西医的微生态制剂和疗法还处于初期阶段，微生态疗法只是粪便类药物主治范围的一部分，是对粪便药物微观作用的物质基础进行的部分阐述。其临床循证依据、科研发现的积累、主治范围的逐渐扩大则进一步证实了古代医家关于人体粪便类药物功效主治的记载。充分借鉴起源于中国的粪便移植会加快微生态疗法的进程，或可更新认知理念，提供全新视角和新策略，带来更多的医疗新技术、新方法、科研新方向。
总之，目前国际上粪微生物移植的临床及基础研究处于探索阶段，而中国不仅是粪便药用的先驱，现在仍在持续研究，并且在过去的几百年间积累了越来越多的经验，值得相关医疗及科技工作者重视及进一步挖掘。
选自丨《中国微生态学杂志》2017年第11期
联系客服
