不同病理机制对ACS患者的预后及治疗策略的制定将产生哪些影响？ACS患者的治疗过程中，临床医师应注重哪些危险因素，才能使患者取得更好的预后？在近期举办的由中国医学科学院阜外医院颜红兵教授担任课程总监的阜外ACS课程上，中国医学科学院阜外医院谭宇医师结合相关临床研究，从生物病理机制及炎症风险两方面探讨了ACS患者的治疗策略。
斑块病理类型与ACS
2017年发表在Circulation 的一篇综述将ACS患者依据病理类型及炎症风险分为四类：1. 斑块破裂合并炎症风险的患者；2. 斑块破裂不合并炎症风险增加的患者；3. 斑块侵蚀患者，一般没有炎症；4. 无血栓的ACS患者，相关研究显示可能与冠脉微循环病变相关。
首先，ACS的主要病因是斑块破裂，薄纤维帽斑块及易损斑块的表面容易破裂，导致局部血栓形成，堵塞管腔，所以临床医师对斑块破裂的认识比较深入。也有相关研究显示，斑块侵蚀也是引发ACS的重要原因之一，斑块侵蚀的特点是没有纤维帽的破裂，存在纤维斑块，并且导致内皮缺损，从而形成血栓。此外，钙化结节占到ACS病因的8％，其特点是存在钙化结节突出至管腔内，导致表面存在破裂，但与斑块破裂不同的是，钙化结节的基础是钙化斑块。
目前临床中主要利用腔内影像学技术分辨ACS患者的病理类型，包括IVUS与OCT等技术，其中OCT的分辨率更高，更为清晰。目前在斑块破裂、斑块侵蚀、钙化结节的发生率方面众说纷纭。病理学相关研究结果显示，斑块破裂的比例可能高达70%，但也有研究结果是50%；部分研究结果提示斑块侵蚀的发生率在20%，也有研究显示其发生率为40%。并且，通过腔内影像学得到的结论与病理学相关研究的结论不尽相同，主要是因为腔内影像学是排除性的诊断标准，OCT不能明确观察到斑块内膜的缺失，所以将没有看到明确斑块破裂的影响都列为斑块侵蚀。
不同病理机制对ACS患者的影响
斑块破裂及斑块侵蚀对患者的预后将有何影响，对临床医师的治疗策略有何启示，这些是目前临床医师关注的问题。相关临床研究显示，相较于斑块侵蚀的患者，斑块破裂的患者梗死面积更大、无复流的风险更高、左心室功能更差、预后更差，但这些研究都是一些回顾性研究或者横断面研究，并不是前瞻性的随机对照研究，所以具体的真实情况还需要更多的临床研究进行验证。
EROSION研究提示，明确斑块病理类型在ACS患者的治疗中有重要作用。该研究入选残余狭窄<70％、TIMI 3级血流的斑块侵蚀患者，不置入支架，接受单纯抗栓治疗，主要评价终点是残余血栓体积、最小管腔面积及不良心血管事件风险，并在患者出院1月及1年进行复查。研究结果发现，1月后复查的患者，单纯血栓的残余风险降低、血栓体积明显降低、血栓体积降低50%以上的患者占据大多数，并且有40%的患者没有残余血栓。此研究结果提示，对于这类患者，单纯的抗栓治疗可能也是一个合理的选择。
结合既往研究可以看出，针对不同病理机制的ACS患者，其治疗策略值得讨论。现在指南推荐ACS患者进行早期介入治疗，获得完全血运重建及再灌注，但会导致支架内血栓和再狭窄风险；并且，抗栓治疗会增加出血风险。因此，对于ACS患者而言，斑块侵蚀及残余狭窄不是特别严重的患者可以采取更加个体化的治疗方案。
外周血液标志物反映斑块病理类型
临床中判断斑块病理类型的主要手段是OCT，但OCT价格昂贵，且并非所有医院都能够操作，可能并不适用于所有患者。因此我们希望通过寻找一些外周血液中的标志物反映斑块的病理类型。在这个领域，有研究发现CRP是斑块破裂的标记物，也有研究发现MPO与斑块侵蚀具有一些联系，但是另一些研究却认为二者之间的联系并不紧密。我院最近进行的相关研究发现，有一类肠道微生物的代谢产物TMAO可能作为识别斑块侵蚀的生物标记物。既往研究显示，TMAO与动脉粥样硬化的形成、动脉粥样硬化性疾病的预后都有明显的相关性。我们的研究发现，斑块破裂患者血浆中TMAO水平显著升高，与正常对照患者相比也明显增加。其AUC值接近0.9，特异性与敏感性相对较好。此外如果TMAO的水平<0.3 μmol，则排除斑块破裂的可能性达到95%，所以TMAO可能作为临床上识别斑块侵蚀的生物标记物。
炎症风险与ACS
临床中关于ACS的治疗主要通过降脂、改善生活方式、戒烟、控制血压血糖等措施，但ACS患者的残余风险依然很高，主要包括胆固醇风险与炎症风险。相关临床研究已经证实了ACS患者胆固醇水平越低越好，但即使胆固醇水平达标，ACS患者的炎症风险依然很高，称之为残余炎症风险。发表在NEJM杂志的一篇胆固醇风险与炎症风险对ACS患者预后影响的研究显示，即使患者胆固醇水平达标，依照炎症风险分为CRP>2 mg/L及CRP<2 mg/L，两组患者的死亡率具有明显差异。这也提示临床医师，如果炎症风险不加以控制，患者预后会存在一定问题。2018年发表的另一项研究结果也显示，接受成功PCI的ACS患者，如果出现持续高炎症风险，其发生事件的风险明显增高，所以炎症风险和ACS患者的预后有直接关系，应引起临床医师的重视。
CANTOS研究探讨了降低CRP水平是否能为ACS患者带来获益，该研究纳入了10,061例有心梗病史的稳定性冠心病患者，使用卡那单抗，降低患者炎症水平，其靶目标是白介素-1β（CRP调控的上游产物），主要检测目标是CRP。研究结果显示，使用卡那单抗达到一定剂量时（150 mg-300 mg），可明显降低死亡及MACE事件风险。如果将CRP水平进一步分层，若患者CRP水平没有达标则患者预后没有明显改善。这项研究也提示我们，关注ACS患者的炎症风险并控制炎症风险，可改善患者预后。
总 结
目前临床治疗ACS患者主要是进行早期介入治疗，并且进行DAPT治疗，但这显然是不够的，还应根据患者病理生物学机制对ACS患者进行分类，危险分层，进行更加个体化的精确治疗，并提供一定的指导。
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