对于急性冠脉综合征（ACS）患者，尽早进行介入治疗、开通罪犯血管，可显著改善患者预后；而对于慢性冠脉综合征（CCS）患者，在药物治疗的基础上进行血运重建能否为患者带来更多获益？
CCS患者抗栓治疗指南推荐
2019 ESC慢性冠脉综合征（CCS）管理指南提出的CCS概念，包括了除急性冠脉综合征以外，所有冠心病发展的不同阶段。该指南对窦性心律CCS患者的抗栓治疗进行如下推荐：
既往有心肌梗塞（MI）或接受过血运重建的患者，建议每日服用阿司匹林75mg~100mg（Ⅰ，A）；
氯吡格雷75mg/d仅作为阿司匹林不耐受患者的替代治疗（Ⅰ，B）；
对于高缺血风险且无高出血风险患者，应该在考虑阿司匹林的基础上增加一种抗栓药物进行长期的二级预防（Ⅱa，A）；
对于缺血性事件发生风险中危和无高出血风险的患者，可以考虑在阿司匹林基础上增加一种抗栓药物用于长期的二级预防（Ⅱb，A）。
CCS患者临床治疗循证研究
2007年William E. Boden等发表于NEJM 的COURAGE研究纳入2,287例CCS患者，冠脉造影显示2/3患者属多支血管病变；将患者随机分为最佳药物治疗（OMT）组和PCI（OMT联合PCI）组，中位随访4.6年。研究结果表明OMT联合PCI治疗并不能降低死亡、心梗或其他主要心血管事件；PCI组和OMT组主要终点（所有原因死亡或非致死性心梗）发生率分别为19%和18.5%（HR，1.05；95%CI，0.87-1.27；P =0.62），无显著统计学差异。（图1）
图1. COURAGE研究主要终点事件（PCI组&OMT组）Kaplan–Meier生存曲线
在侵入性治疗组中，患者在药物治疗的基础上进行血运重建（选择CAG引导的PCI或CABG），而优化药物治疗组的患者只有在OMT治疗失败后进行冠脉造影（图2）。主要终点是心血管死亡（CV）、非致命性心肌梗死、心搏骤停复苏以及因不稳定性心绞痛或心力衰竭住院的复合终点。研究结果显示，主要终点事件发生率方面，侵入性治疗组为13.3％，而药物治疗组为15.5％（HR，0.93；95%CI，0.80-1.08；P =0.34），无显著统计学差异（HR，0.93；95%CI，0.80-1.08；P =0.34）。
图2. ISCHEMIA研究设计
图3. ISCHEMIA研究主要终点结果
2.FFR在介入决策中的角色
研究结果显示，对于FFR检测有狭窄性病变的患者中（FFR＜0.8），单纯优化药物治疗组和PCI组的紧急再次血运重建比例差异显著（9.5% vs. 0.7%, HR 0.7, P<0.001），两组患者的死亡和MI发生率均较低。FAME II研究表明在有狭窄性病变的稳定型冠心病患者中，PCI的确具有优于药物治疗的优势。FFR将在今后的临床实践中，扮演重要角色。
CCS患者血运重建指南推荐
大面积缺血（＞10%LV）或侵入性FFR检测结果异常（I，B）；
单支残余冠状动脉狭窄＞50%（I，C）；
存在血流动力学异常的冠脉狭窄合并运动受限的心绞痛或与心绞痛类似的症状，且对最佳药物治疗反应不佳（I，A）。
左主干病变狭窄＞50%（I，A）；
LAD近端狭窄＞50%（I，A）；
双支或三支血管病变，狭窄＞50%且合并LV功能受损（LVEF≤35%）（I，A）。
文章来源：
中华医学会第二十一次全国心血管年会（CSC 2019）暨中原心脏病学大会、河南省心血管病学年会、河南省心电生理与起搏学年会
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