佳文共享丨基于博洛尼亚标准的POSEIDON分层在卵巢低反应临床诊疗中的应用价值

卵巢低反应（poor ovarian response，POR）指实施辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）过程中卵巢对促性腺激素（gonadotrophins，Gn）刺激反应不良的状态[1]，是ART失败的重要原因，其发生率占接受体外受精（in vitro fertilization，IVF）治疗妇女的9%~24%[2]。Watt等[3]研究显示，卵巢对超促排卵的低反应程度随着年龄增长而增加，对高龄及“二孩”求子人群尤为不利。POR患者使用药量大、治疗周期多，往往承担了更多情感、身体以及经济负担[4]，但是对此类患者的临床管理与治疗却一直以来都是一个复杂且具有争议的问题。此前很久国际上对POR并无统一的定义，2011年的一篇系统评价中47项临床研究就有41种POR定义，并且每个定义在不超过3个研究中被使用[5]。定义的不统一严重影响了临床试验以及循证评价的质量，无法得出可靠的结论指导临床诊疗，直到2011年欧洲人类生殖和胚胎学协会(European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE)对POR的定义达成共识，制定了博洛尼亚标准[6]，为POR研究的均一性和规范性打下了基础。

一、POR共识博洛尼亚标准

2011年ESHER提出的POR共识博洛尼亚标准：①高龄（≥40岁）或存在POR的其他危险因素；②前次IVF周期POR（常规刺激方案获卵数≤3个）；③卵巢储备功能试验异常,包括窦卵泡计数（antral follicle count，AFC）<5~7或抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)<0.5~1.1 μg/L。至少满足以上3条中的2条即可诊断为POR。若患者2个周期应用了最大剂量的卵巢刺激方案仍出现POR，可直接诊断POR。

博洛尼亚标准是目前使用最广泛的POR诊断标准，具有一定指导价值，但随着近几年博洛尼亚标准的临床应用，其不足之处也逐渐显现：①博洛尼亚标准重视卵子数量而忽视卵子质量，如年龄方面博洛尼亚标准以40岁为界，而研究显示年龄相关的囊胚整倍体率及活产率在35岁后便明显下降[7-8]；②博洛尼亚标准混淆了真正的卵巢低反应与次优反应[9]，如有卵泡刺激素受体（FSHR）多态性[10]，或者存在v-beta黄体生成素（LH）变体的[11]的患者，即使其卵巢储备良好也可能最终因为卵巢刺激表现不足被归类为博洛尼亚POR；③博洛尼亚标准的卵巢储备功能评估指标AMH和AFC具体阈值尚未标准化；④3选2的诊断方法可使POR患者因基线差异分为8个不同亚型，存在将生物学特征具有显著差异的女性归于一组讨论的风险[12]，如此前发生过POR的卵巢储备降低的年轻女性与此前发生过2次POR的卵巢储备正常的年轻女性，以及此前发生过POR的卵巢储备正常的高龄女性，尽管临床对此3类患者采取的诊疗策略不同，但在博洛尼亚标准中却被归属于同一范畴。尽管存在质疑，2014年的一份更新报告也并没有显著改变博洛尼亚标准[13]。以上不足将造成博洛尼亚标准的POR临床试验可能存在基线不同和临床预后多样化的问题[14-15]，导致潜在的偏倚，因此，2016年POSEIDON（Patient-Oriented Strategies Encompassing Individualized Oocyte Number）团队提出了新的更为细致的分类，以弥补此缺憾。

二、POR的POSEIDON分层

POSEIDON团队由来自7个国家的具有长期临床和/或研究经验的生殖内分泌学家和生殖医学专家组成，关注POR患者的诊断和管理。POSEIDON团队提出了一种新的分层方法[16]，全面考虑年龄、卵巢储备参数（AMH、AFC）及此前对卵巢刺激的反应三方面因素对IVF结局的影响，结合了定性与定量的参数，综合评估卵子数量与质量，将POR患者分为4个组。

    1组：年龄<35岁，前次IVF周期卵巢储备功能试验正常（AFC≥5，AMH≥1.2 μg/L）却出现预期外的卵巢低反应或次优反应。1a亚组：常规卵巢刺激方案获卵数<4枚；1b亚组：常规卵巢刺激方案获卵数为4~9枚，该组任何年龄的活产率均低于相应年龄的卵巢正常反应人群。

    2组：年龄≥35岁，前次IVF周期卵巢储备功能试验正常（AFC≥5，AMH≥1.2 μg/L）却出现预期外的卵巢低反应或次优反应。2a亚组：常规卵巢刺激后获卵数<4枚；2b亚组：常规卵巢刺激后获卵数为4~9枚，该组任何年龄的活产率均低于相应年龄的卵巢正常反应人群。

    3组：年龄<35岁，前次IVF周期卵巢储备功能试验显示存在POR（AFC<5，AMH<1.2 μg/L）。

    4组：年龄≥35岁，前次IVF周期卵巢储备功能试验显示存在POR（AFC<5，AMH<1.2 μg/L）。

    POSEIDON分层以35岁为界，将卵巢储备功能降低导致的POR（3、4组）与卵巢对外源性Gn反应异常导致的预期外POR（1、2组）进行分类讨论，并将卵巢反应的损伤分为获卵4~9枚，但任何年龄组的活产率均显著低于相应年龄组获卵数为10~15枚的正常卵巢反应者的次优反应（1b、2b亚组）和需使用更高剂量Gn以及更长时间的卵巢刺激来获得充足的卵子（≥4枚）的低反应（1a、2a亚组）两类。

三、POSEIDON分层的特点

    1. 重视卵子数量与质量的综合评估

    (1)年龄对POR的预测价值：年龄是POR重要的预测指标，POR发生率随年龄增长而增高，但部分40~42岁高龄女性仍可产生足够的卵子，而有些年轻女性却不能避免POR的发生，因此，年龄在一定程度上可反映卵巢反应性，但也具有很大的个体差异，卵巢年龄与实际年龄不一定相符，高龄可以作为POR最相关的危险因素，但是需要结合其他临床表现来确诊。不同年龄段POR患者临床表现不同，对卵巢刺激反应不佳通常是卵母细胞数量减少的表现，流产率的增加则与女性年龄增长导致的卵母细胞质量下降息息相关，因此，IVF治疗后的流产率是对卵母细胞质量的间接测量[17]。研究显示，<36岁的POR女性与正常反应患者流产率无明显不同，但是≥36岁差异具有统计学意义[18]，并且年轻POR女性受精率、囊胚形成率、胚胎移植率和活产率均不低于正常反应者[19]。这些研究表明年龄性的生殖衰老可导致生理上的卵泡池耗损和卵母细胞质量下降，而过早的消耗卵泡池不会加速卵母细胞质量的降低，年轻的POR女性比年长的POR女性拥有更好的卵母细胞质量，因此年轻的POR患者与年长的POR患者存在区别，不可混杂论之。

    (2)AMH与AFC对POR的预测价值：AMH与AFC是目前最常用的卵巢功能评估指标，其中血清AMH水平因其在月经周期中的一致性及对预测POR的高度特异性而成为应用最广泛的预测卵巢储备的标志物和ART结局评估指标[20-21]，但是由于检验方法以及实验室条件的多样化、国际统一标准和质量控制系统的缺失等因素，AMH的检测值存在较大差异[22]；窦卵泡是成熟卵泡的前体，其数量可反映卵巢储备能力并可直接影响获卵数，但是AFC测量的主观性较强[23]，临床常结合AMH来预测卵巢的最大反应性[24]。AMH、AFC是临床常用的POR预测指标，但是都无法单独进行评估[25]，还需结合其他指标综合考虑，研究显示，AMH、AFC结合年龄三者共同预测，可明显提高准确性[26]。

    POSEIDON分层将年龄与AMH、AFC结合进行分层，是对卵子数量与质量的整体评估，除有利于卵巢反应性的预测外，对胚胎质量和妊娠结局评估具有重要意义，也有利于在研究中选择到同质性高的POR人群。

    2. 关注预期外POR患者

    (1)重视卵巢对外源性Gn的抵抗：卵巢刺激（ovarian stimulation，OS）是IVF的关键环节，采用AFC和AMH等预测卵巢对Gn的反应，可进行个性化的OS[27]，但是AFC和AMH无法对预期外的卵巢低反应或次优反应进行预测。一些卵巢储备正常的患者对Gn刺激可能表现出意想不到的低反应性，此类患者代表了一个不同于正常反应者和传统POR患者的类别，通常表现为Gn总剂量增加或获卵数量低于预期等[28]。卵巢对Gn刺激产生抵抗的原因尚不完全清楚，然而，越来越多的证据表明，对OS有所谓“低反应”的女性可能存在Gn及其受体的基因突变或单核苷酸多态性，这些基因突变或多态性会影响卵巢对Gn刺激的敏感性[29-31]。由于目前使用的传统卵巢储备标志物不足以准确反映卵巢对卵泡刺激素（FSH）的反应，近年来有研究者主张采用人绒毛膜促性腺激素(hCG)注射日的排卵前卵泡数与基线水平的小窦卵泡数比值(follicular output rate，FORT)[32]或获卵数与OS开始时AFC的比值(follicle to oocyte index，FOI)[33]来评估卵巢对Gn刺激的敏感性以提高此类患者ART成功率。

    (2)提出次优反应概念：卵巢反应性与IVF后的活产率独立相关，现多将获卵数>15枚归为高反应，4~15枚归为正常反应，<4枚归为低反应[28]，研究显示IVF后活产率随着卵巢反应性的下降显著降低，其中，在正常反应人群中获卵数4~9枚的患者活产率较获卵数10~15枚的患者也显著下降，POSEIDON分层将这类患者称为“次优反应”[34]。次优反应除了获卵数，更加强调活产率较相应年龄卵巢正常反应人群的降低，因此，更多影响IVF治疗结局的因素需要被考虑，如年龄相关的非整倍体胚胎可极大改变具有相同获卵数女性的预后，研究显示，随着年龄的增长胚胎染色体非整倍体发生率、流产率也显著增加，这与POR患者卵子质量降低息息相关[35]。

    3. 提出ART成功的短期目标：临床多以活产率作为ART成功的标志，然而在过去的20年里，植入前基因检测和胚胎冷冻保存的广泛使用使得引入评估有效性的替代指标成为可能。目前，针对POR这一异质性较大群体的治疗还没有证据基础，其预后高度依赖于患者的具体特征，而非OS方案的选择[36]。POSEIDON团队提出ART成功的新指标，重新定义了OS的目标，即保证每个患者获得至少一个整倍体胚胎移植所需卵母细胞数的能力[16]。女性年龄是预测每个成熟卵母细胞的囊胚是否为整倍体的最重要因素，研究显示接受ART治疗的年轻女性（<35岁）囊胚整倍体率约为60%，而40~42岁患者的这一比例降至30%或更低，获卵数和囊胚数量的增加也并没有改变这一比率，与此同时与年龄相关的非整倍体率则急剧上升[8，37]。整倍体胚胎的移植可以在很大程度上抵消女性年龄增长对妊娠成功的不利影响，改善着床率与妊娠率[38]。

    尽管活产率是接受ART治疗较理想的终点，但它受到多种可控与非可控因素的影响，因此很难对实现预期结果所需的卵母细胞数量进行个性化预测。实现至少一个整倍体胚胎所需的卵母细胞数量是一个合乎逻辑的，更为实用的治疗方向[39]，更有利于确定短期管理目标[40]，它可以帮助临床医生更有效地为患者提供咨询，并制定个体化的获得卵母细胞数量的治疗。

四、POSEIDON分层的应用价值

POR极大地限制了辅助生殖的成功，准确预测POR的发生、制定个体化的治疗方案是每一位生殖医生面临的挑战。博洛尼亚标准在POR的临床诊疗和研究中具有较好的指导作用，同时也暴露了该标准纳入POR人群同质性不足，对妊娠结局预测性不高等问题，POSEIDON分层针对博洛尼亚标准的临床异质性做出完善，各组患者具有不同程度的预期POR，可指导临床医生在卵巢刺激前、刺激中以及刺激后尽可能给予个性化的治疗方案。

    1. 提高预测准确性：POSEIDON团队将年龄与AMH、AFC结合评价卵巢功能，是对卵子数量与质量的整体评估，且具有较高的准确性，有利于卵巢反应性的预测[41]。POSEIDON分层重视前次IVF周期出现预期外POR的原因分析，将对外源性Gn反应受损出现的POR与传统POR分类讨论，并提出次优反应的概念，有利于增加疗效评估的准确性，可更好地指导后续周期临床治疗，并且减少患者重复刺激周期的经济和精神负担。

    2. 个体化治疗方案选择：POSEIDON分层1组、2组患者卵巢储备良好，主要的担忧在于刺激结束时卵子数目低于预期，反映了对标准剂量Gn刺激的低反应，因此优化OS方案可成为克服卵巢对外源性Gn刺激抵抗的一种手段，如增加FSH剂量或使用更有效的Gn制剂以优化刺激结束时的卵子数量[42]。此外，在OS期间补充重组LH (rLH)也可作为克服卵巢对Gn刺激抵抗的一种有效手段，两项系统综述显示，在OS过程中补充LH可增加预期外低反应者卵子数量和临床妊娠率，且仅在预期外低反应者中才有明显的临床相关性[43-44]。相比之下，POSEIDON分层3组和4组的主要问题在于卵巢储备降低，在这种情况下使用的Gn数量和类型改变无法弥补刺激开始时卵泡缺失[45]，不足以优化接受ART患者的治疗结局。

    3. 治疗目标改变：POSEIDON团队提出新的ART成功目标，即能够获得每个患者至少一个整倍体胚胎移植所需的卵母细胞数量，为临床医生提供了一个实用的参考。并且，POSEIDON团队并不提倡使用试错法来识别被分为1组和2组的患者。POSEIDON团队最近开发了一款在线计算器(www.groupposeidon.com)[46]，可通过预处理风险因素自动预测每个患者获得至少一个整倍体胚胎移植所需的卵母细胞数量，还可基于获得的成熟卵母细胞或累计成熟卵母细胞的实际数量来估计使用该卵母细胞群进行IVF获得整倍胚泡的机会，该计算器有利于辅助临床个体化治疗计划的进行。

    4. 指导临床研究：目前，对于POR的临床治疗多基于医生经验，尚缺乏临床证据支持[36]，有研究认为，纳入人群的异质性是评价POR干预措施和预后因素的主要障碍[47]。POSEIDON分层可增加临床试验纳入患者的同质性，有助于指导辅助生殖过程中的患者管理，提高临床研究的规范性及临床指导价值，目前已有多位研究者在研究中采用POSEIDON分层[48-50]进行分组，将研究重点放在不同类型POR患者中的特定亚群有利于患者管理和评估，但POSEIDON分层是否具有临床可行性与有效性，还需要更多的临床研究进行验证。

编辑整理：Tina

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