医学笔记|重症社区获得性肺炎（SCAP）的诊治

重症社区获得性肺炎的识别

对于社区获得性肺炎（CAP）进行严重性评估非常重要，但是目前没有完美的评分策略。临床针对CAP严重性评估仍然缺乏足够的证据来证明其有效性，而且这些研究本身也存在诸多限制。

目前广泛适用的肺炎严重性评分（PSI评分）和CURB65评分能够预测患者30天病死率，但无法用来评估患者是否需要收入到ICU中。而美国感染病学会（IDSA）/美国胸科学会（ATS）2007标准能够预测患者病死率、是否需要机械通气和血管活性药物，非常适合用来预测患者是否应该收入到ICU中。Lim及其同事的研究发现，使用IDSA/ATS2007标准，能够减少病死率， 患者会更早的接受ICU的治疗。简化的IDSA/ATS评分也同样有效，不会降低准确性。

IDSA/ATS标准

主要标准：①需要气管插管机械通气；②感染性休克需要升压药。

次要标准：①呼吸频率≥30bpm；②氧合指数≤250；③多叶、段性肺炎；④意识障碍/定向力障碍；⑤BUN≥7mmol/L；⑥WBC计数＜400 /ul；⑦PLT＜100000 /ul；⑧T＜36℃；⑨低血压需要积极液体复苏。

主要标注≥1条，次要标准≥3条。

简化的IDSA/ATS评分标准：①呼吸频率≥30bpm；②氧合指数≤250；③多叶、段性肺炎；④意识障碍/定向力障碍；⑤BUN≥7mmol/L；⑥收缩压＜90mmHg。

目前可以明确，IDSA/ATS2007标准非常适合用来评估患者是否需要收入到ICU中进行治疗，它包括主要标准和次要标准。主要标准明确了患者立即需要收入到ICU之中去，次要标准阐述了患者的严重程度，符合次要标准的患者能够从ICU治疗中获益。不推荐使用PSI、CURB65标准对患者严重程度进行评估。例如CRP、PCT等指标可以用来评估患者的严重程度，但目前针对这些指标，缺乏足够的证据来证明其有效性。

流感性SCAP

现实世界中，甲流最常见，其次是人类鼻病毒、呼吸道合胞病毒、乙流病毒。呼吸道合胞病毒在老年人、免疫抑制患者、心肺基础病患者身上多见。

病毒感染导致肺炎的治疗，目前有2个难点：1.在单独病毒感染时使用抗生素，造成了不恰当的治疗；2.如何选择抗病毒药物。

针对病毒性SCAP，推荐尽早明确病原体，然后使用神经氨酸酶抑制剂进行治疗。但关于用药，目前有争议。有研究反对奥司他韦，认为它并不能改善预后，但有研究表明奥司他韦可以预防病毒性SCAP。对于免疫抑制患者，可以使用扎那米韦进行治疗，尤其是对奥司他韦治疗效果欠佳的患者。

对病毒性SCAP来说，激素的使用需要慎重。类固醇激素并不能改善预后，但是能够增加医源性感染的概率。

SCAP抗感染治疗

目前没有针对SCAP的RCT研究。SCAP患者的病原学和普通患者不同，他们病毒感染的概率也在增加。因此，对普通非ICU治疗的CAP患者有效的抗生素策略，对于SCAP患者可能无效。如果PCR检测技术能够检测出不典型的病原菌，单独使用氟喹诺酮类要优于大环内酯类。

Postma研究指出，单独使用β内酰胺药物和联合β内酰胺 喹诺酮类/大环内酯类等药物对比，两者疗效类似，但是该研究中，纳入的患者病情较轻。相反，有的研究支持对于重症CAP患者使用β内酰胺联合大环内酯类药物，认为效果要好。

观察性研究表明，对于SCAP来说，β内酰胺类联合喹诺酮类药物效果要优于单独使用β内酰胺类药物。类似的研究发现，早期联合喹诺酮类药物要优于单独使用头孢菌素类药物。当存在以下情况时，应考虑联合使用大环内酯类药物，效果较好：1.非典型病原体，包括军团菌；2.需要抑制外毒素的分泌；3.需要调节宿主免疫功能。大环内酯类药物和喹诺酮类药物都对非典型病原体有效。

研究表明，覆盖MRSA并不能够改善预后。咯血、白细胞减少、皮疹、病情快速进展、坏死性渗出等通常说明病原体产毒素能力较强。使用核糖体合成抑制药物效果可能会更好，比如利奈唑胺、克林霉素。

重症医院获得性的肺炎治疗困难，目前最常用的药物是哌拉西林他唑巴坦钠，但发现其在治疗大肠杆菌、肺炎克雷伯菌感染的时候，有潜在的不良反应。

建议针对大多数的患者，使用β内酰胺/酶抑制剂联合大环内酯类药物进行治疗。如果是军团菌，可以使用喹诺酮类药物。MRSA感染的患者推荐使用利奈唑胺。

目前推荐诊断流感感染后48小时内进行足量的奥司他韦治疗，不建议常规使用扎那米韦，如果奥司他韦治疗失败可以选用扎那米韦。对于病毒性SCAP患者来说，需要避免使用类固醇激素。

SCAP所致的感染性休克

肺炎是感染性休克常见的病因，死亡率较高，可达50%，即便是充足的抗感染治疗下，死亡率仍然很高，这可能和免疫调节等诸多因素相关。

针对肺炎所致的感染性休克，治疗包括以下几点：1.尽早明确病原体；2.早期、充足的抗感染治疗；3.抗休克治疗；4.针对ARDS进行合理的管理。

ADRENAL和APPROCCHSS研究都指出，感染性休克治疗中应使用激素。最近的一项meta分析也发现，在感染性休克中使用激素能够尽快帮助患者撤离血管活性药物，逆转休克。

但是在SCAP患者中，使用激素治疗有争议。有些研究指出，只有那些炎症反应重的患者，例如CRP非常高的患者，可以从激素使用中获益。

所以，SCAP的治疗应当遵循指南推荐，只有在合并难治性休克的时候，建议使用激素。

总结

SCAP病死率高，并发症多，病情复杂，影响患者的长期预后，目前仍缺少针对SCAP的理想救治策略。SCAP的救治需要依从于普通CAP救治推荐意见，针对CAP患者进行亚组分析而获得SCAP的特殊治疗方法非常困难。