对于甲状腺毒症患者（各种原因导致的循环中甲状腺激素水平升高），经过鉴别诊断后，如果确定其病因并非甲状腺功能亢进症（简称甲亢），如破坏性甲状腺炎，通常仅需对症治疗（β-受体阻滞剂）缓解症状；如果确诊为甲亢，如格雷夫斯病（Graves' disease,GD）和毒性结节性甲状腺肿（toxic multinodular goiter, TMNG）等，则需要抗甲亢治疗。本文拟为大家展示英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）《甲状腺疾病评估和管理》指南中对甲亢的管理建议有哪些特点。
突出了放射性碘（RAI）在
GD治疗中的重要地位
NICE指南指出，除外使用抗甲状腺药物（ATD）治疗更可能缓解病情，或患者存在RAI治疗禁忌证，如组织压迫、怀疑恶性肿瘤、妊娠或者在未来4至6个月内计划妊娠以及伴有活动性甲状腺眼病等情况外，可将RAI作为成人GD治疗的首选，并给出了14项研究作为论据。
5项随机对照试验的结果表明，相比ATD，RAI治疗在成人甲状腺功能状态方面的长期结局更好；8项非随机对照研究表明，相比接受手术的患者或健康对照者，接受RAI治疗的患者并未造成具有临床意义的癌症发病率或死亡率的增加；1项经济学证据表明，相比ATD和手术，RAI治疗是最具成本效益的干预措施。
需要注意的是，接受RAI治疗的患者可能存在加重或诱发甲状腺眼病、导致持续性甲减等风险。NICE指南也呼吁未来研究应该更多地关注RAI治疗的长期有效性和安全性。
NICE指南指出RAI治疗的其他适应证还包括成人、儿童及青少年患者在ATD治疗后症状持续或复发。
治疗后随访是RAI治疗GD的重要环节
NICE指南建议RAI治疗后半年内每6周监测1次TSH、FT4和FT3水平，直至TSH恢复至参考范围内；治疗后半年至1年内每3个月监测1次TSH水平；1年后可以考虑每半年监测1次TSH水平。
如果在上述随访过程中发生甲状腺功能减退（甲减），可以给予左甲状腺素替代治疗，治疗的剂量和随访监测同其他原发性甲减。
若RAI治疗后甲亢症状未改善，NICE指南建议加用6个月的ATD；若6个月以后甲亢症状仍然存在，建议综合评估后进一步治疗。
重申ATD治疗GD的首选药物、疗程和监测
NICE指南中指出更适合选择ATD治疗的情况包括：病情较轻、可能对ATD治疗反应良好、不适合行RAI治疗和手术的成人患者，儿童和青少年患者以及RAI或手术前的短期准备。
首选药物推荐咪唑类。现有证据显示，与丙硫氧嘧啶（PTU）相比，甲巯咪唑（MMI）或卡比咪唑（CMZ）在使甲状腺功能合理、迅速地达到正常的同时可以最大限度地减少药物不良反应。需要特别说明的是，由于MMI未在英国上市，NICE指南推荐的是CMZ而非MMI作为GD的首选治疗；而在美国和中国，CMZ并未获得上市许可，因此指南践行的一直是首选MMI而非CMZ治疗GD。
NICE指南推荐成人考虑PTU治疗的情况包括：⑴服用CMZ后出现不良反应；⑵妊娠或者半年内可能怀孕；⑶既往胰腺炎病史。2016ATA指南推荐首选PTU的情况包括：妊娠早期（前3个月）、甲状腺危象、患者对MMI反应差但拒绝RAI治疗或外科手术。
疗程方面，对成人GD而言，与6个月至12个月的治疗相比，12个月至18个月的疗程对降低GD的复发率和维持正常的甲状腺激素水平具有重要的临床意义。对儿童和青少年GD患者疗程至少2年。
治疗监测需包括不良反应监测和治疗反应监测。NICE指南强调在使用ATD之前，应进行全血细胞计数和肝功能检查，但并未推荐在随访期间常规检测全血细胞计数和肝功能，除非怀疑治疗过程中出现对应的不良反应，否则应该尽量减少患者的经济负担。治疗期间每6周监测1次TSH、FT4和FT3，直到TSH处于参考范围内，之后每3个月监测1次TSH，治疗满足疗程且TSH正常者可以考虑停药。停药8周内进行1次TSH检测，停药8周到1年之间每3个月进行1次TSH检测，停药1年后可每年进行1次TSH检测。
TMNG的一线治疗手段与年龄有关
NICE指南中给出的成人TMNG治疗方案相对简易——继发于单个结节的毒性甲状腺肿，可选择RAI治疗（如果适用）或手术作为一线治疗，如果二者均不适用，可考虑终身服用ATD治疗。继发于多个结节的毒性甲状腺肿首选RAI治疗，如果存在禁忌证可考虑甲状腺全切除术或终身服用ATD治疗。
继发于单个或多个结节的儿童和青少年毒性甲状腺肿，则首选ATD作为一线治疗。鉴于辐射暴露对儿童和青少年的不良影响以及手术本身存在风险，如果有必要进行RAI治疗或手术，建议多学科协作讨论并与家属一起制定最优方案。
亚临床甲亢的治疗和监测避免过度
NICE指南建议，如果成人间隔3个月检测TSH至少有两次低于0.1mIU/L并且具有甲状腺疾病的特征（如甲状腺肿大或甲状腺自身抗体阳性）或伴有甲状腺毒症的症状，可以考虑治疗，具体治疗方案应参考当地专家意见。儿童和青少年亚临床甲亢是否有必要治疗，需寻求儿科医生指导，NICE指南在此不做推荐。
监测主要是针对未接受治疗的患者。目前没有证据表明亚临床甲亢患者应该采取何种频率进行监测，基于专家经验，NICE指南建议成人患者每6个月、儿童青少年患者每3个月监测1次TSH即可。如果患者在随访过程中TSH水平达标（间隔3至6个月有两次检测在参考范围内），可考虑终止TSH检测。
作者：李佳蓉 关海霞
来源：代谢网
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