专家共识丨畸形精子症诊疗中国专家共识

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 摘要 

畸形精子症是指精液中正常形态精子百分率低于正常参考值下限，是男性不育症最常见的病因之一。中国医师协会生殖医学专业委员会生殖男科学组组织专家成立编写组起草本共识，并经国内多位生殖男科专家审阅修订。本共识阐述了畸形精子症的定义、分类、病因、个体化治疗方案的选择以及患者的健康管理等，旨在进一步规范畸形精子症的诊疗流程，为从事生殖医学、男科学的专业医务人员提供专家咨询建议。

畸形精子症是男性不育症最常见的病因之一。近年来，对圆头精子症、无头精子症、精子鞭毛多发形态异常等畸形精子症的认识不断深入，国内外在畸形精子症的遗传学方面取得了重要的研究进展；而临床医务工作者对畸形精子症的认识程度参差不齐，临床治疗方案欠规范，治疗效果差强人意，使得畸形精子症的临床诊治依然是难点之一。

目前，国内外均未见专门针对畸形精子症临床诊断与治疗的共识或指南。因此，为提高临床医务人员对于畸形精子症的认识，规范畸形精子症的诊断与治疗，中国医师协会生殖医学专业委员会生殖男科学组组织专家成立编写组，在基于临床实践、研究论文、荟萃分析、专家研讨等多种形式的基础上，对正常精子的结构、各种畸形精子症的具体评估、临床关注的畸形精子症相关辅助检查以及畸形精子症的治疗方法与遗传咨询等热点问题进行凝练总结，形成本共识，并绘制不同原因相关畸形精子症的临床诊疗流程图（图1），以指导临床医务工作者更好地为患者提供科学有效的诊治。

本共识使用推荐意见分级的评估、制订及评价（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）方法对证据体和推荐意见进行分级，为达到透明和简化的目标，GRADE 系统将证据质量分为高（A）、中（B）、低（C）、极低（D）4级，推荐强度分为强（1）和弱（2）。

1.精子正常结构与形态：精子结构依次由头部、颈部、中段、主段和末段组成。精子形态通常需在染色后利用光学显微镜进行评估和分类，由于光学显微镜下很难观察到精子末段，因此可以认为精子是由头部（含颈部）和尾部（含中段和主段）组成。

正常形态精子是通过观察从女性生殖道，特别是性交后宫颈黏液回收的精子或者从卵子透明带表面回收的精子的形态而定义的具备潜在受精能力精子的外观。只有头和尾都正常的精子才被认为是正常形态精子，所有处于临界形态的精子应该被判读为异常。

正常形态精子头外形上应该是光滑、轮廓规则，大体上呈椭圆形，长宽比的95%可信区间为1.3~1.8。顶体区可清晰分辨，占头部的40%~70%。顶体区没有大空泡，并且不超过2个小空泡，空泡大小不超过头部的20%。顶体后区不含任何空泡；中段应该细长、规则，大约与头部长度相等。中段主轴应与头部长轴成一条直线；残留胞质只有在过量时才被认为是异常的，即胞质超过了精子头大小的1/3时被认为过量残留胞质；主段应该比中段细，均一，其长约为45 μm（约为头部长度的10倍）。尾部应没有锐利折角。主段可以自身卷曲成环状［1-2］。

2.畸形精子症的定义：畸形精子症是指正常形态精子百分率低于参考值下限。按照《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册（第5版）》（以下简称《手册》）有关精子形态学的评估标准，精子正常形态百分率的参考值下限是4%［1-3］。临床上，畸形精子症是男性不育症常见的类型之一，但是由于人精子形态学评估存在一定的困难，缺乏完全统一的评估标准，目前仍缺乏我国男性人群畸形精子症的流行病学数据。

3.畸形精子症分类：按照《手册》，精子形态学缺陷可分为头部缺陷、颈和中段缺陷、主段缺陷及过量残留胞质。临床上，按照精子中主要畸形精子的类型，可以分为圆头精子症、大头精子症、无头精子症、精子鞭毛多发形态异常、无定形头等；另外，畸形精子症患者常常表现为多种类型畸形精子混合存在，而无法归纳为以上特殊类型畸形精子症中，本共识建议称为非特异性畸形精子症。

二.畸形精子症的病因

畸形精子症的病因复杂，与多种因素密切相关。已有证据表明，精索静脉曲张（varicocele，VC）、男性生殖道感染因素（male genital tract infection，MGTI）、环境因素等均会引起畸形精子症［4-5］。另外，多项证据提示遗传因素会引起多种特殊类型的畸形精子症［6-7］。然而，仍有部分畸形精子症患者病因尚不明确。

1.VC与畸形精子症

推荐意见1：VC是畸形精子症常见的原因之一（2B）。

VC在人群中的发病率为15%~20%，是男性泌尿生殖系统中最常见的疾病之一［4，8］。VC导致男性不育症的详细病理机制至今仍未完全阐明，但目前认为静脉回流障碍导致的阴囊局部温度升高、炎症反应、缺氧及氧自由基损伤、毒素反流等是VC导致男性不育的主要病理机制［9］。VC可导致睾丸内活性氧增高，进而诱发精子的细胞核DNA损伤，破坏精子细胞膜的结构，导致精子活力降低与形态异常。另外，VC还可直接导致精子细胞凋亡，引起精子浓度下降，导致少弱畸精子症［10］。荟萃分析显示VC手术后可以改善精子形态、活力等参数［11］。然而，由于睾丸内精子发生对于阴囊温度敏感性存在个体差异，VC对精液质量的影响因人而异，精子质量受损程度与VC程度不一定成明显的正相关。

2.MGTI与畸形精子症

推荐意见2：MGTI是畸形精子症常见的原因之一，病原体对精子的直接毒性作用或局部炎症及免疫反应是其主要病理机制（1B）。

MGTI是导致男性不育症的主要原因之一，约15%的男性不育症与生殖道感染有关［12］。MGTI的特点包括白细胞精液症、活性氧和细胞因子水平升高等［13］，其不仅可导致精子活力下降，而且会导致精子畸形率增高。MGTI常见的病原体有沙眼衣原体、解脲脲原体、淋病奈瑟菌、人型支原体和大肠杆菌等。这些病原微生物可引起男性泌尿生殖道无症状炎症或急性炎症反应［14］，并增加活性氧的产生［15］，导致精子质量下降。值得注意的是，即使是无症状的人型支原体感染也会显著影响精子活力、畸形率等参数［16］。

人类免疫缺陷病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、腮腺炎病毒、人乳头瘤病毒和单纯疱疹病毒等可以通过尿道或血循环进入男性泌尿生殖道系统，并通过对精子的直接毒性作用或局部炎症及免疫反应对精子产生不利影响［16-19］。人类免疫缺陷病毒、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒等，均可在精液中检测到［17-19］。艾滋病慢性期患者，精子的畸形率显著增加［18-19］。乙型肝炎和丙型肝炎携带者精子畸形率较正常人群显著增高［17］。

3.环境污染物与畸形精子症

推荐意见3：环境污染物是畸形精子症常见的原因之一（2B）。

环境中的有机物、重金属等环境污染物是多种生物生育力下降的重要原因之一［20］。工业废水、废气、杀虫剂及食品添加剂的大量使用，会造成生态环境中各种污染物逐渐增多。而精子作为雄性生物的生殖细胞，因高度分化丧失了自我修复能力，易受这些环境污染物长期暴露的影响。二氯二苯三氯乙烷（dichlorodiphenyltrichloroethane，DDT）是广泛使用的杀虫剂，DDT不仅可以造成精子活力下降，而且会造成精子形态学异常［21］。多氯联苯作为上世纪“米糠油事件”中被报道的著名环境污染物，不仅会导致严重食物中毒——“油症”，而且孕期暴露情况下生育的子代男性出现精子活力下降和形态学异常［22］。环境污染物有机物、重金属、类雌激素样物质等对男性生育力的影响主要是通过睾丸内和附属性腺中代谢物的聚集造成氧化应激损伤和细胞凋亡，从而损害精子发生和精子成熟过程［23-24］。

4.遗传因素与畸形精子症

（1）圆头精子症

推荐意见4：圆头精子症分为Ⅰ型和Ⅱ型，具有较高的遗传度，DPY19L2基因变异是导致圆头精子症的主要原因，目前已知致病基因均呈隐性遗传模式（1B）。

圆头精子症是一种罕见而严重的畸形精子症，在男性不育症患者中的发病率小于1‰，其主要临床特征是精子头部呈圆形，顶体缺失。依据圆头精子占总精子的比例分为Ⅰ型（100%的精子顶体缺失）和Ⅱ型（少量精子有顶体存在）［25-26］。

圆头精子症具有较高的遗传度，DPY19L2基因变异是导致圆头精子症的主要原因，该基因变异占总病例60%以上［26］，在少数圆头精子症患者中还发现SPATA16、PICK1、ZPBP1、CCDC62和GGN基因变异与圆头精子症相关［27］。目前报道的圆头精子症致病基因均呈常染色体隐性遗传模式。

（2）无头精子症

推荐意见5：无头精子症是由于精子颈部异常所导致的畸形精子症，具有较高的遗传度，目前多数无头精子症致病基因呈常染色体隐性遗传模式（1B）。

无头精子症是由于精子颈部异常所导致的畸形精子症，在患者精液中主要是无头的如大头针样的尾部和少量的无尾的头或者为头颈部的连接异常的畸形精子［28］，又名“断头精子症”或“大头针精子症”。目前已发现的致病基因有SUN5［28］、PMFBP1［29］和HOOK1［30］。目前报道的无头精子症致病基因除HOOK1为常染色体显性遗传模式外，其他均呈常染色体隐性遗传模式。

（3）大头精子症

推荐意见6：大头精子症具有较高的遗传度，AURKC基因变异是其主要致病基因，患者精子染色体非整倍体等比例增高（1B）。

大头精子症又称大头多尾精子症，患者精液中的精子绝大多数表现为大头、多头、多尾和（或）顶体异常等，常伴有严重少弱精子症。大头精子症也具有较高遗传度，AURKC基因变异是其主要致病基因，该基因变异可导致中期染色体错配，减数分裂失败和多倍体形成等［6，31-32］。精子染色体荧光原位杂交（flourescence in situ hybridization，FISH）分析提示此类精子染色体呈多倍体或非整倍体等异常［33］。因此，这类患者即使行卵胞质内单精子显微注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）也很难获得正常胚胎［6］。

（4）精子鞭毛多发形态异常（multiple morphological abnormalities of the sperm flagella， MMAF）

推荐意见7：MMAF具有较高遗传度，已有20余个基因被证实可导致该类精子畸形，除个别基因为X-连锁伴性遗传模式之外，大多数致病基因为常染色体隐性遗传模式（1B）。

MMAF是由于精子鞭毛结构异常而导致的严重畸形精子症［34］，表现为缺失、缩短、卷曲、折角和不规则等多种异常的畸形精子症，同时伴有精子活动力严重下降，药物治疗一般无效。精子超微结构异常主要表现为鞭毛外周微管和（或）中央二联管排列紊乱或缺失。MMAF属于一种高度遗传异质性畸形精子症，目前大量研究报道MMAF患者由基因变异所导致的比例达30%~60%［35］，甚至更高。目前已经证实有20多个可导致MMAF的致病基因，主要包括DNAH家族基因、CFAP家族基因和鞭毛组装相关的调控基因等［36-37］。目前的研究表明绝大多数MMAF为常染色体隐性遗传模式，仅CFAP47基因被证实为X-连锁伴性遗传模式［38］。

（5）其他类型遗传因素相关的畸形精子症　

推荐意见8：其他类型畸形精子症可能与遗传因素相关（2C）。

除了以上4种畸形精子症以外，按照《手册》中的分类，临床上还可见小头精子症、锥形头精子症、细颈精子症等，但这些类型畸形精子症的研究有限，仅有少量个案报道，提示也可能与遗传因素有关，如RNF220基因纯合变异可导致小头精子症［39］，SLC26A8基因变异可能导致精子颈部变细［40］。这些类型的畸形精子症尚需深入研究来认识其具体病因和临床治疗策略。

5.与其他因素相关的畸形精子症

推荐意见9：吸烟、高温环境等不良生活习惯可能与畸形精子症相关（2C）。

长期吸烟会显著影响精子质量，包括精子活动力和形态学，而且每日吸烟量及吸烟年数与精子畸形率呈正比［24，41］，吸烟主要是由于多种有害物质导致生殖细胞氧化损伤、细胞凋亡等而导致精子发生异常［42］。高温环境对男性生育力有负效应，如泡温泉、蒸桑拿、热水浸浴，长期穿紧厚内裤等，可造成阴囊局部温度升高，损害精子变态过程，导致精子畸形率升高［43］。生殖细胞对电离辐射呈剂量敏感。但是，手机辐射对精子质量的影响存在争议，有荟萃分析提示使用手机并不会造成精子质量的显著下降［44］。

三.畸形精子症治疗相关问题

1.畸形精子症的一般治疗

推荐意见10：一般治疗可以在一定程度上改善精子形态异常，包括戒烟酒、控制体质量、适度锻炼等（2B）。

吸烟可损害精子质量［45］及降低辅助生殖的成功率［46］，还有可能影响子代精子质量［47］，但仅有小样本病例报道说明戒烟对提高精子质量的直接作用［48］。尽管饮酒与畸形精子症的直接关系仍然存在一定争议［49-50］，但本共识不建议过度饮酒［50］。目前肥胖与畸形精子症是否有因果关系尚缺乏直接证据［51］，仅在肥胖伴有睾酮降低时建议减重［52］。缺乏锻炼会影响精子质量［53］，适度锻炼可能提高精子质量及受孕概率，但是高强度运动反而降低精子质量［54］。

2.对畸形精子症有益的药物治疗

（1）抗氧化治疗

推荐意见11：抗氧化治疗对于改善精子畸形率可能有益（2B）。

氧化应激是导致精子畸形的重要原因，主要是由于活性氧可造成精子细胞膜不稳定、损坏所致。常用的抗氧化治疗包括锌、硒、辅酶Q10、左旋肉碱等，口服抗氧化剂不仅可以恢复生殖道中精子发生所必需的重要微量元素锌和硒等，而且可以增加精浆清除活性氧的能力，缓解活性氧损伤［55-56］。荟萃分析显示叶酸与锌剂联合使用可明显改善畸形精子症［57］。有随机对照研究证明硒（200 μg/d）连续使用26周后精子形态显著改善［58］。另一项随机双盲对照研究表明连续使用26周辅酶Q10（200 mg/d）可显著降低精子畸形率［59］。一项多中心随机对照研究证明连续使用4个月包含左旋肉碱在内的抗氧化复合剂可显著改善畸形精子症［60］。因此，推荐抗氧化物治疗来降低精子畸形率。但抗氧化治疗是否可以增加畸形精子症患者临床妊娠率与活产率尚缺乏足够的证据［56］，临床医生需慎防过度推荐。

（2）抗感染治疗

推荐意见12：抗感染治疗对于改善MGTI相关的畸形精子症有必要（1B）。

慢性前列腺炎可能会导致精子畸形率增高［61］，慢性非细菌性前列腺炎患者与正常精子形态百分率下降密切相关。《EAU男性不育症指南（2020年版）》认为沙眼衣原体和解脲脲原体也与畸形精子症相关［5］。因此，正确给予抗生素治疗有可能会改善精子活力和畸形等参数。值得注意的是，对于MGTI相关的精液参数异常的患者合理使用抗生素治疗是非常有必要的［62］，但对于非MGTI相关的男性不育，抗生素治疗效果不明显。现有研究仍多为小样本病例对照研究，尚需更大规模的研究证实。

（3）中医中药治疗

推荐意见13：中医中药对于男性不育症具有一定的疗效，部分畸形精子症患者可以考虑中医中药治疗或中西医结合治疗（2B）。

中医中药对于男性不育症具有一定的疗效。中医中药可以通过多环节、多途径改善精子正常形态率［63］。临症辨证首辨虚实，次辨阴阳。治疗原则为虚证当补肾、健脾、益气、养血；实证应活血化瘀、清热利湿［64］。

3.精索静脉结扎术与畸形精子症

推荐意见14：精索静脉结扎术对于畸形精子症合并VC患者有一定临床疗效，针对临床型VC进行鉴别和手术干预具有重要价值，其中显微精索静脉结扎术的有效性高且并发症少（2B）。

对于VC的手术治疗主要是各种方式的精索静脉结扎术，包括经腹股沟精索静脉结扎术、高位精索静脉结扎术、超高位精索静脉结扎、腹股沟下显微精索静脉结扎术、腹腔镜术式以及传统开放术式等。手术治疗比非手术治疗更为有效，能显著改善精子质量。经手术治疗后，可减少患者氧化应激状态，降低精子DNA碎片率，显著提高精子的浓度、活力及正常精子形态百分率［35］。一项荟萃分析表明，临床型VC（通常指体检可以触及的VC）男性接受精索静脉结扎术后，其配偶受孕率显著高于未接受治疗的男性，其中经腹股沟下显微精索静脉结扎术患者配偶受孕率最高［65］。一项针对亚临床型VC（通常指体检未触及而超声检查到的VC）行精索静脉结扎术的系统回顾和荟萃分析表明，精索静脉结扎术在改善各项精液参数（包括畸形率）或妊娠方面没有可证实的明显益处，在改善前向运动精子率方面可能有少许影响，但其临床意义并不大［66］。这些研究结果表明，对那些存在男性不育症以及精子产生或质量异常的临床型VC进行鉴别和手术干预具有重要价值，其中显微精索静脉结扎术的有效性高且并发症少，值得临床推荐。

4.畸形精子症辅助生殖技术助孕方案的选择

推荐意见15：推荐结合正常形态精子百分率、浓度及活力来选择体外受精（in vitro fertilization，IVF）或ICSI等辅助生殖技术助孕；对于圆头精子症、无头精子症、大头精子症、MMAF等特殊类型畸形精子症需进一步结合精子缺陷的种类选择个体化的辅助生殖技术；高遗传度病例需依据夫妻双方遗传学筛查决定是否需要行胚胎植入前遗传学检测（preimplantation genetic testing，PGT），以阻断子代遗传缺陷发生（1B）。

在实施辅助生殖技术治疗过程中，应结合患者正常形态精子百分率、精子浓度及活力来选择IVF或ICSI受精［67］，畸形精子症患者精子浓度≥5×106/mL时选择常规IVF是可行的［68］。另外，荟萃分析显示，在消除女性年龄因素和平均运动精子总数>10×106个的前提下，正常形态精子百分率≥1%与<1%组相比，宫腔内授精（intrauterine insemination，IUI）临床妊娠率差异无统计学意义［69］；因此，考虑到IVF/ICSI的时间及经济成本，对于精液常规参数正常的畸形精子症患者，在准备进行IVF/ICSI前可考虑先试行IUI助育。精子头部形态正常对ICSI结局的影响至关重要，针对严重畸形精子症，条件允许情况下，可通过卵胞质内形态选择后单精子注射（intracytoplasmic injection of morphologically selected spermatozoa，IMSI）选择质量更好的精子来进行显微注射，因此，IMSI也被认为是一种更有效提高畸形精子症临床妊娠率的方法［70］。但是，该技术仪器昂贵，难以广泛应用。

圆头精子症、无头精子症、大头精子症、MMAF等特殊类型的畸形精子症遗传度高，普通药物或手术治疗无效，需要根据精子缺陷的种类及其对受精和胚胎发育的影响，选择个体化的辅助生殖技术助孕。①ICSI是治疗圆头精子症的主要方法。由于Ⅱ型圆头精子症患者存在少量正常形态的精子，可以通过挑选含有顶体的精子进行ICSI治疗。Ⅰ型圆头精子症患者均为顶体缺失的精子，精子缺乏激活卵母细胞的磷脂酶PLCζ1，因此直接ICSI后易完全受精失败或低受精率，ICSI联合人工辅助卵母细胞激活（artificial oocyte activation，AOA）是Ⅰ型圆头精子症患者的有效治疗方案，但依然有完全受精失败的报道。为避免遗传风险和反复ICSI失败，圆头精子症患者也可选择供精治疗［71］。②无头精子症是由于精子颈部异常导致的精子头尾分离，有研究证明可以将头尾异常连接的精子，或将无尾的头和断头的尾一起注射进入卵胞质内。目前已有报道SUN5和PMFBP1基因变异无头精子症患者通过这种ICSI获得成功妊娠和活产［28-29，72］。③大头精子症为严重的头部畸形精子症，当大头精子>25%或/和多尾精子>10%时，建议行遗传学筛查［31］。若明确为AURKC基因变异患者，由于精子染色体大多呈非整倍体，辅助生殖技术治疗预后较差，建议使用供精助孕［6，73］；但已有报道显示非AURKC基因变异的大头精子症患者可通过ICSI获得成功临床妊娠［31］，但成功助孕后需行产前诊断及密切随访。④尽管近年来MMAF的研究报道众多，但尚未见通过常规IVF成功助孕的报道。多项高质量的研究通过临床患者和/或基因敲除动物模型证实DNAH1、CFAP47、TTC29等基因变异MMAF患者可以通过ICSI获得良好的临床妊娠与活产［36，38，74］，但也有小样本的研究提示CEP135、CFAP65等基因变异MMAF患者行ICSI治疗临床结局不理想［75-76］，这可能与这些基因同时影响精子中心体的功能有关。

圆头精子症、MMAF等特殊类型畸形精子症具有较高的遗传度，因此，应重视子代的遗传风险。目前的研究表明绝大多数遗传相关畸形精子症的致病基因为常染色体隐性遗传模式，仅见报道提示MMAF的致病基因CFAP47基因为X-连锁遗传模式［38］。因此，推荐遗传相关畸形精子症夫妇同时进行遗传学筛查，以准确评估其子代遗传风险，必要时选择PGT阻断子代遗传缺陷发生。

四.畸形精子症其他相关问题

1.精子形态学分析的认识

推荐意见16：精子形态学分析需严格按照《手册》实施，建立相应的质控体系有利于提高形态学分析结果的稳定性和可重复性，正常形态精子百分率结合精子浓度、活力等参数更能准确评估男性的生育力（1B）。

精子形态学分析是以观察女性生殖道（尤其是性交后宫颈黏液中）的精子或从卵透明带表面回收的精子来定义具备潜在受精能力精子的外观，并据此作为正常精子形态判定为基本出发点。《手册》相比其前4版，是最为全面的一次修订，其中对目前临床男科实验室开展精子形态学分析进行了详尽介绍，丰富了精液分析的内容，也便于建立精子形态学分析的质控体系。《手册》还提供了一系列正常精子和各种畸形精子的图片，可供实验人员参考［3］。但对其部分内容仍有些争议，主要集中在以下4个方面：首先，《手册》将正常形态精子百分率参考值调整为4%，增加了临床诊治过程中区分精子形态学是否正常和辅助生殖技术治疗方案选择的难度［77］。其次，《手册》数据来自1953例世界各地有生育能力的男性［3］，但是缺少占世界人口1/5的中国人群的代表性数据［20，78］。第三，正常形态精子百分率结合精子浓度、活力等参数更能准确评估男性的生育力。一般认为，正常形态精子百分率与卵母细胞受精率呈正比，精子形态学分析可以评估精子受精能力和自然受孕概率［79］。正常形态精子百分率下降的男性，其配偶妊娠的可能性较低，同样，与生育能力正常的男性相比，低生育力夫妇的男性正常形态精子百分率较低［79-80］。然而，也有研究显示，即使精子畸形率为100%的夫妇也有通过自然方式、辅助生殖技术成功妊娠的报道［80］。单一的正常形态精子百分率不如精子浓度、活力和正常形态精子百分率三个参数组合更能预测男性的生育能力［20］。第四，精子形态学分析存在一定的难度。在主观评价仍然是目前形态学分析主要手段的情况下，分析者对《手册》的技术操作和评估标准掌握的程度不一是对形态学分析结果产生偏倚的主要因素。因此，在开展精子形态学分析时，要求实验室需严格按照操作流程进行，并建有相应的质控体系，保证结果的稳定性和可重复性。

2.精子功能试验的指征

推荐意见17：对不同类型畸形精子症进行精子顶体酶检测、低渗肿胀试验等精子功能检测有利于充分评估精子质量，是明确畸形精子症种类和选择不同辅助生殖技术治疗的重要依据（2C）。

（1）圆头精子症主要是顶体缺失所致的头部畸形，依据精子形态学染色/顶体酶检测可以明确患者精液中是否存在有顶体的精子，从而分别选择ICSI联合AOA和常规ICSI治疗Ⅰ型与Ⅱ型圆头精子症［26，71］。

（2）大头精子症的精子头部异常增大，精液中非整倍体精子的比例高于正常人精子。正常人精子为单倍体细胞，含22条常染色体和1条性染色体（X或Y）。二体精子是指精子中含有24条染色体，即某一条染色体出现重复，如果这个精子与正常卵子受精，则会产生三体胚胎。因此，大头精子症推荐采用FISH法分析精子二体率来预测植入前非整倍性基因检测（preimplantation genetic testing for aneuploidy，PGT-A）结局［81］。

（3）MMAF通过精子形态学分析多数可以明确诊断。由于MMAF患者常常同时伴有严重弱精子症，若无明显活动精子，推荐采用低渗肿胀试验评估精子存活率，并挑选出不活动但膜完整的精子行ICSI治疗，从而改善辅助生殖治疗结局。选择活动的精子或不活动但膜完整的精子行ICSI总体临床结局较好，但也存在ICSI治疗结局不理想的MMAF患者［75-76］，可能与致病基因不同有关。

3.遗传学筛查的意义与遗传咨询策略

推荐意见18：畸形精子症大部分为非特异性，遗传度低，但特殊类型畸形精子症具有较高的遗传度，遗传学筛查是进行畸形精子症精准诊断、治疗方案选择和防控子代出生缺陷必不可少的措施（1B）。

临床中常见基因检测技术主要包括Sanger 测序、实时定量PCR、二代测序（next-generation sequencing，NGS）等。Sanger测序和实时定量PCR主要应用于单碱基位点变异或者小片段插入缺失的检测，其优势在于准确性高、检测速度快；NGS检测通量较高，单碱基测序成本低，全外显子测序或男性不育基因Panel检测均可选择。

遗传学筛查对于畸形精子症诊断与治疗具有重要作用，包括以下方面：①从基因水平快速明确诊断，可以快速诊断，避免不必要的盲目治疗，并为选择恰当的治疗方案提供精准依据。如遗传学筛查可以为40%~60%的MMAF患者明确致病基因；若大头多尾精子症患者存在AURKC基因变异，则建议供精助孕［82］，而不存在AURKC基因变异患者可考虑ICSI助孕［31］；②准确评估子代遗传风险，依据致病基因遗传模式选择恰当的辅助生殖技术。如无头精子症、MMAF的致病基因多数为隐性遗传模式，单等位基因变异不引起疾病发生，建议女方同时行相应致病基因筛查，若女方未携带致病基因变异，夫妇生育子代遗传风险极低，可通过ICSI（或联合AOA）助孕，若女方携带了致病基因变异，则需选择胚胎植入前单基因遗传病检测（preimplantation genetic testing for monogenic disorders，PGT-M）助孕，以避免子代遗传。而对于显性遗传或X-连锁遗传模式致病基因的患者遗传风险为子代或隔代中男性50%发病，因此，建议选择PGT-M避免子代遗传。

五.畸形精子症患者的健康管理

推荐意见19：体育锻炼、戒烟、均衡饮食等生活方式调整有利于精子畸形的改善；畸形精子症主要影响男性生育力，绝大多数与胎儿畸形并无直接关系；畸形精子在正常生育人群中也存在，评估畸形精子症的生育能力需综合考虑畸形精子的比例与畸形的类别（1C）。

导致畸形精子症的因素诸多，虽然当前缺乏足够的高质量证据，但采取积极的生活方式在一定程度上可以改善精子质量。首先，推荐进行科普知识讲解，例如精子畸形和胎儿畸形是两个完全不同的概念，畸形精子在能正常生育人群中同样存在，畸形精子症患者生育力评估需结合畸形精子的比例与畸形类别综合考虑；其次，进行均衡饮食（参照《中国居民膳食指南（2016）》）、戒烟酒、适量运动、控制体质量、规律作息等方面健康宣传［45，50-51］；最后也可通过公共卫生政策和临床医疗手段（临床咨询、药物干预和手术治疗）的干预，改变不良的生活习惯，养成健康的生活方式，从而降低畸形精子症发生的风险。

参考文献略

作者：中国医师协会生殖医学专业委员会生殖男科学组畸形精子症诊疗中国专家共识编写组.