文/樊荣
近日，一篇强烈呼吁简化病历的文章刷爆了医务人员的朋友圈。文章引发了很多医务人员的共鸣，说出了大家在临床工作中的心声，尤其是那些终日疲于病历书写的低年资医生们。医生几乎都是从那个阶段一步步走过来的。当自己经历过后，回首当年往事的时候，是充满怨恨，恨不得早日废除万恶制度，还是心怀感激，感怀于历经磨砺之后的成长收获呢？想必不同的人心中都有着不同的想法。只不过，在炉火正旺的时候，还是不适于泼一盆冷水。但当不愠不火的时候，还是倡导冷静、理性的思考。
一、病历的属性和目的
根据《病历书写基本规范》，病历，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
病历，是写给患者的，是患者的诊疗记录，记录着患者在门急诊或住院过程中的诊疗行为。门急诊病历由患者保管，住院病历由医疗机构负责保管。诊疗记录的属性要求病历书写必须如实。
病历，是写给科研人员的，是进行科学研究的原始资料。医学的不断发展，正是建立在无数个患者诊疗经历的基础上，不断总结经验教训、探寻出医学的适宜诊疗方法。科研资料的属性要求病历书写必须全面。
病历，是写给保险机构的，是进行保险理赔的依据。无论是国家提供的基本医疗保险、生育险或是新农合，均需要以病历作为报销理赔的依据，以确认诊疗行为和医疗花费的真实性、合理性等。报销依据的属性要求病历书写必须详细。
病历，是写给司法人员看的，是进行鉴定或诉讼的证据材料。2002年，《医疗事故处理条例》将病历赋予了更高的地位，成为了医疗事故技术鉴定的材料。而且，同年最高人民法院发布了《关于民事诉讼证据的若干规定》，其中规定了医疗行为侵权诉讼的举证责任倒置原则，从侧面对病历书写提出了更高的要求。也正是根据以上规定，原卫生部于当年印发了《病历书写基本规范（试行）》，用以规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全。鉴定材料与诉讼证据的属性要求病历书写必须规范。
其实从根本上看，病历，是写给医务人员自己的，是日常诊疗思维的记录。在繁忙的临床工作中，一名临床医生会负责多名住院患者。不同的患者具备不同的病情及诊断，采用不同的诊疗方案，显示了不同的诊疗效果。如果没有较为详细的诊疗思维记录，则在临床工作中会缺乏连贯性，并且很可能会遗漏或忽视一些病情变化而未及时处理。诊疗思维日志的属性要求病历书写必须合理。
因此，正确认识病历书写，将其当成医务人员的思维日志，而不是每天的日报，那么也就不会被认为是沉重的负担。
二、病历的主客观性质
根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，一般认为，患者的病情描述是客观的，而医生的诊疗思维是主观的，所以将病历划分为客观病历和主观病历两类。
具体而言，门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料属于客观病历，除此之外的如病程记录、会诊记录、疑难病倒讨论记录、死亡讨论记录等属于主观病历。客观病历可以复制，而主观病历则只能封存。
原文中提出，“多数的病例是诊断明确，有明确的治疗方案的，病史应该是标准化，结构化，电子化的，应该是以客观病史为主的，不应该有太多的主观病史内容”。
首先我对“多数病例是诊断明确”的这个结论感到着实的害怕。因为见过了太多的由于过于自信而发生的误诊误治。实践中，往往最终导致误诊误治的原因不是由于技术，而是由于医生内心。松懈、同情、自信等，使得医生不能冷静全面地去面对病人、诊治疾病。病人的疾病通常不是按照教科书式的表现，所以我们要像破案一样抽丝剥茧、去伪存真、探索真相。“多数病例诊断明确”，我感到更多的不是自信，而是风险。
其次，即使相同的诊断，其治疗方案也有多种。这在临床中太常见了。而且随着科学技术的革新，治疗手段日新月异，不断推陈出新。目前国家所倡导的大力发展转化医学，就是在促进科学技术向医学应用转化。
另外，病史包括入院记录、病程记录等。入院记录中的现病史因人而异，不可能客观标准化。而且对于病程记录，如果将其标准化、结构化、以客观内容为主，则病程记录也便失去其主观属性。表格化只应适用客观病历，不适用于主观病历。
三、当前病历书写突出的四个问题
(一)简略
我们在倡导病历简化，但在实际工作中，有的病历书写其实已经处于简略而无法实现病历书写的目的和要求了。临床工作中经常被抱怨的就是至少三天一次的病程记录。部分医务人员认为，对于病情稳定的患者，三天一次的病程没有记录的必要，从而导致“三‘铜钱’”（症状同前，查体同前，治疗同前）病历频频出现。
而根据《病历书写基本规范》的规定，病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。而反观医务人员的日常病程记录，其实并不规范，也并不全面。有些人可能认为这些并不重要，并且没有需要书写的内容。但从事医疗纠纷处理多年发现，很多医疗纠纷往往就是在看似稳定的住院过程中暗藏隐患，而医务人员没有认真履行查房，最终待到疾病发作时已为时已晚。也正是因为查房的疏忽大意没有发现，因此在病程中也就没有相关记载。在鉴定或诉讼过程中，被认定未尽到充分的注意义务而存在医疗过失。这样的案例不胜枚举，应该是临床医务人员的深刻教训。而且，一旦我们能够认真地进行查房就会发现，其实每天患者的不同需求主诉、病情变化、定期复查情况、治疗的变化以及我们对患者的分析，不是无所可记，而是理应记录。
有人说，有的疾病无法书写鉴别诊断。其实，鉴别诊断才是整个首次病程记录中最精华的部分。因为它是辩诊思维的体现，是展示医疗水平和经验能力的核心环节。准确诊断是适宜治疗的前提。如果诊断是错误的，那么治疗便是徒劳的，甚至是有害的。另外，《病历书写基本规范》中规定，“根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析”。对于诊断十分明确的疾病并非必须进行鉴别诊断。
有人说，上级医师查房没有内涵，所以在上级医师查房记录中常常出现“某主治医师同意诊断、治疗”。在《诊断学（第7版）》中，明确说明下级医师应如实记录上级医师的查房情况，尽量避免写“上级医师同意诊断、治疗”等无实质内容的记录，记录内容应包括对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划。
(二)重复
有人说，在现在的病历中，病史看上去都差不多。这确实是一个较为普遍的现象。尤其是当信息化走进医疗机构，打印病历替代了手写病历，此类现象便越来越常见。年轻的医务人员“Ctrl+C”和“Ctrl+V”技术运用越来越娴熟。通篇病历看上去确实差不多。但这样的病历除了说明医务人员按时完成病历书写之外，对于科研材料、鉴定与诉讼证据和思维记录方面均无明显实际效用。
(三)潦草
在打印病历普及之前，医生的病历书写最严重、最被诟病的不是前两个问题，而是潦草。这个问题随着计算机的应用逐步得到好转，但在计算机并未普及的门诊病历书写上仍然存在。《病历书写基本规范》第六条规定，病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。但很多医生对此事并不重视。
然而残酷的现实是，截止目前已有多起由于书写潦草的“天书病历”，难以辨识而引发的法律诉讼。法院认定医疗机构的行为违反了《病历书写基本规范》关于“文字工整、字迹清晰”的规定，影响了患方对病情处理的知情理解，未能达到告知说明的医嘱目的，存在告知不足的医疗过错，最终承担了相应的赔偿责任。
(四)延迟
在信息化普及之后，由于复制粘贴的便捷性，关于病历延迟书写的情况在临床工作中发生率逐步攀升。本应至少3天一次的日常病程记录，实际上可能会被拉长，有时会出现临患者出院前突击补病历的情况。而这种行为严格上讲，已涉嫌伪造病历。因为标识的时间和实际的时间并不一致，且仅凭回忆记录的病程也可能不是当时的实情。
综上，在病历书写上，应是因做的不好而需加强，而不是因做的不好而简化放弃。
四、病历书写的意义
在临床工作中，高年资、高级别、高职称的医生是很少写病历的，而病历书写的主力军是低年资医生。同时，低年资医生也是需要在临床工作中通过训练积累经验、增长知识的新生力量。病历书写，为锻炼低年资医生的诊疗思维、树立整体疾病观、规范诊疗行为、增加临床经验均是大有裨益的。
有人说，医务人员当前学习的机会很多，互联网、手术录像、个案报道等等，可以不通过病历书写这种落后的形式。但若想成长为一个合格的医生，是不可能脱离了临床实践，而只靠书本录像就能成功的。而病历书写就是临床实践训练的重要方法之一。它对于医师的成长起着关键性的作用。
为自己也是为别人。我们都有可能收治自己曾诊治过的患者，我们也都有可能接受别人转来的患者，当我们看着那没有任何参考价值的病程，我们又情何以堪。
医学在飞速的发展，而且其他行业也在促进医学的革新。医务人员觉得每日查房、出门诊、看病人各个都要询问查体很辛苦，就去拥抱互联网；觉得病历书写辛苦、繁琐，就倡导全面推行表格化病历。然而在《诊断学（第7版）》中，对于表格式住院病历的介绍提出，表格式病历设计应根据病历规范，结合专科病种特点和要求，选派高年资临床专家负责研究设计，报卫生行政部门备案审批后使用。表格式记录简便、省时，还能避免项目遗漏，但仅限于系统回顾、体格检查、辅助检查结果等客观性内容，而对于主诉、现病史等主观性内容，是不能够采用表格式病历的。
前几日看到一篇网帖，叫做《看到日本医师的这份手术记录，我震惊了！》。其中这名医师所绘制的手术记录图精美绝伦，清晰明了。有人说，以中国目前的工作量，医生手术已经很辛苦了，让医生去认真画图行不通，也不现实。但检索文献却轻易发现，在2015年，中华医学会外科学分会外科手术学学组在西安发布了《倡用图文外科手术记录专家共识》。其中，无不细致地阐述了提倡使用图文手术记录的原由、要求和规范。有37位业界的外科手术大师联名讨论起草了该专家共识。
想必，在他们的心中，这本就是一名医生应该努力做到的事吧。
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