【南京总医院肾脏科乐伟波】
【适用人群】：糖尿病及糖尿病肾病
随着我国经济的飞速发展和城市化进程的加快，人们的生活方式与饮食习惯均出现显著变化。在此期间，国民的肥胖率也日益增长，体力活动水平不断下降。这些因素使得在过去几十年中，我国的糖尿病患病率大幅增长，据估计目前有 1 亿多人患有糖尿病。
糖尿病肾病是糖尿病病人后期最重要的合并症之一。 由于国人糖尿病日渐增加，糖尿病肾病变也愈来愈普遍。作为肾脏科医生，我对糖尿病肾病的最深刻的印象莫过于一个55岁左右的男性糖尿病肾病的病人了。大约是在9年前，我在住院部18病区工作，有个临床表现为肾病综合征的病人被确诊为糖尿病肾病。此后的2年内这个病人在18病区内住了6次院。确诊时血肌酐仅比正常值稍高一点，但每次住院时血肌酐都明显上升一次，眼睛的视力也越来越差。最后一次住院已经需要透析治疗了，眼睛视力也差到几乎看不清楚东西。我们有个医生在总结这个病例的时候说道 “糖尿病肾病真是以看得见的速度进入尿毒症”。
也许一个病例并不能说明什么，下图是我们分析的414例糖尿病肾病病人的预后（进入尿毒症的情况）。如下图所示，确诊糖尿病肾病后5年后将有高达61%的病人会进入到尿毒症期（CKD 5期）。这是一个多么恐怖的数据，要知道通常而言IgA肾病和狼疮性肾炎等常见肾病确诊后5年进入尿毒症的机会仅5%左右。
糖尿病肾病进入尿毒症的风险。横坐标显示确诊后的时间，纵坐标为肾脏生存率（就是没有进入尿毒症期病人的比例）。确诊时100%的病人没有进入到尿毒症期，5年后仅仅剩下39%的病人没有进入到尿毒症期。也就是说5年后61%的病人进入了尿毒症期。此处的尿毒症期指eGFR < 15="">
为什么糖尿病肾病会以这么快的速度进入尿毒症期？ 本质上而言还是因为缺乏有效的治疗药物。糖尿病一旦进入到肾病，特别是大量蛋白尿（肾病综合征）阶段，没有特别好的药物能够逆转这一病变。尽管我们知道发现患糖尿病后如果发现的早，通过各种方法控制好血糖，可以预防出现糖尿病肾病的并发症。我们也知道目前国民大众对糖尿病等慢性病的观念是还是比较落后的。印象中医学常识教育在我们国家的九年义务教育中基本上没有。有的病人觉得糖尿病就是血糖高一点，没有什么不舒服，高点就高点，不当回事；还有的病人觉得一吃上药就不能停，存在侥幸心理；也有人觉得天天吃药麻烦，不愿意服药，认为等到有不舒服，甚至有了糖尿病肾病、糖尿病视网膜病等并发症再开始服药也不迟。很多人绝对不知道等出现了症状再用药，大多情况是无力回天。作为医生，我们也很无奈。
好消息是现在我们又多了一个对付糖尿病和糖尿病肾病的利器：钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂。SGLT2抑制剂（达格列净等药物）的降血糖原理说白了就是让血糖从尿液中排除体外（如下图所示）。血液中葡萄糖本来就能够自由滤过肾小球进入肾小管的。人体的肾脏的功能之一就是在肾小管回收利用这些葡萄糖。人体回收葡萄糖的办法就是通过肾小管细胞表面的钠-葡萄糖共转运蛋白来实现的。如果用药物抑制了肾脏的钠-葡萄糖共转运蛋白后，葡萄糖就不能被重新吸收入血，就会从尿液中大量排出，从而达到降低血糖的作用。
钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂的降血糖原理：抑制钠-葡萄糖共转运蛋白后，葡萄糖就不能被重新吸收入血，因而从尿液中排出。
更好的消息是2017年3月 阿斯利康中国宣布国家食品药品监督管理总局正式批准糖尿病治疗创新药“达格列净片”可作为单药治疗用于2型糖尿病成人患者改善血糖控制。由此达格列净将成为在我国上市的首个钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂。最迟6月初我们将开始使用这个药物。后续一连串的此类药物也将随之而来。
降血糖的药物有很多，为什么乐医生会特别关注SGLT2抑制剂呢？ 原因很简单：SGLT2抑制剂除了能够降低血糖、降低心血管事件（冠心病、脑卒中等）、降低体重、降低血压等之外，它还能像ACEI和ARB类的降压药物一样延缓糖尿病肾病病人进入尿毒症的速度。至于SGLT2抑制剂对糖尿病肾病的肾脏保护作用及其相关副作用，哪些情况下能用，哪些情况下不能用，下周再详谈。
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