以·案·释·法
2014年9月7日晚，患者因转移性右下腹疼痛在某人民医院住院治疗，诊断为急性化脓性阑尾炎伴阑尾周围炎、局限性腹膜炎，医院遂于次日进行阑尾切除手术；术后治疗8天出院以后，因感到切口处疼痛、午后发热、头晕、全身酸痛，再次到该医院门诊治疗，诊断为急性上呼吸道感染，医生给予抗炎输液治疗。没几日，因切口有大量脓液喷出，再次到该医院就诊，医务人员给予扩开切口下段清创，放置引流换药处理，并开了5天的大换药处方，每天给予清创换药。9月27日晚12时许，家属发现患者出现异常现象，遂呼叫120救护车前来抢救，9月28日0时35分，120医护人员到达患者家中，发现患者已经死亡。为查明患者的死亡与医院的治疗行为是否有关？医院是否存在过错？家属委托某司法医学鉴定所鉴定，经鉴定结论为：医院对患者的诊疗存在过错，与患者的死亡存在因果关系，该过错是导致患者某死亡的主要原因，医疗过错在损害后果中的责任比例为75%。因双方未能协商解决，遂引起诉讼。
【代理意见】
本案争议的焦点是：
一、患者在接受诊疗期间，某医院及其医务人员在诊疗活动中是否存在过错；
二、原告丈夫死亡后损失额如何确定？
针对上述焦点问题代理人意见为：
一、原告丈夫的死亡与被告的诊疗行为之间具有直接或难以排除的因果关系；被告的诊疗行为存在过错。
1、医患关系是指医疗机构及其雇员与患者及其亲属之间在医疗活动中发生以社会伦理道德为基础的医疗技术服务合同关系，原告提交的患者某病例可以充分证明，原告丈夫与被告之间存在医患关系。
2、被告的诊疗行为存在明显过错
根据病案手术记录反映，被告在手术时已经对患者某病情进行了确诊，是急性化脓性阑尾炎，本应采取科学合理的治疗方法进行治疗，可被告明显存在以下过错：（1）手术用时较短，仅仅40分钟，未彻底清除腹腔脓液或冲洗腹腔，并没有放置引流；（2）患者出院后出现感染症状，复诊时被告未按《病历书写基本规范》病历记录和血常规、腹部彩超、心电图等必要的检查，即诊断为急性上呼吸道感染，属误诊；（3）患者某在9月25日出现术后切口处红肿有大量脓液流出出现，才诊断为阑尾术后切口迟发性感染，才放置引流条，而且没有进行全身感染筛查，而导致病情进一步恶化。结合原告提交的甘肃天平司法鉴定所鉴定报告可以充分证实以上事实，原告丈夫患者的术后感染死亡与被告医生的过失行为存在因果关系。
二、由被告承担侵权赔偿责任。
从原告提交的住院病历等系列证据证明，被告医院对原告丈夫在诊疗时存在的过错，其诊疗行为具有。根据《侵权责任法》第 54 条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担医疗损害赔偿责任。第58条规定 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。
本案中，被告的诊疗行为存在过错，由被告承担对原告的侵权赔偿责任。
三、被告应对不存在医疗过失行为承担举证责任。
根据《关于民事诉讼证据的若干规定》 第 2 条规定当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或反驳对方诉讼请求，所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事承担不利的后果。第四条第一款第（八）项规定，因医疗行为引起的侵权诉讼中，医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在过失承担举证责任，也就是说，因医疗行为引起的侵权诉讼，实行因果关系推定和过错推定原则。本案中，原告已经举证证明患者某死亡与被告的诊疗行为存在因果关系，且具有明显过错，被告虽一再反驳，但一直没有按照上述规定进行举证，也没有提出重新鉴定，故如果被告主张没有过失行为，请提供证据加以证明，否则即要承担赔偿责任。
四、原告要求的赔偿数额是合法有据的。
根据《侵权责任法》第 54 条、57 条及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿适用法律若干问题的意见》，原告主张的费用应当得到支持。
【判决结果】
一审法院认为，患者因病到被告处接受治疗，双方存在医疗关系，患者在接受诊疗过程中，医务人员应尽到与其医疗水平相应的诊疗义务，以维护患者的权益。患者因急性化脓性阑尾炎在被告处住院治疗，行阑尾切除手术，出院后，因切口大量脓液喷出，到被告处门诊治疗，被告医务人员在诊疗活动中存在对患者未进行血常规、腹部彩超、心电图等复查，就诊断为急性上呼吸道感染，也未对感染部位进一步确诊，未明确患者是否存在其他感染情况，住院期间病历书写不规范，存在诊疗不规范的情形。据此，应认定被告医务人员在对患者的诊疗过程中，存在过错，应承担赔责任；一审法院判决被告赔偿原告丧葬费、死亡赔偿金等各项损失费用的50%。原告不服一审判决，认为被告应当严格按照司法医学鉴定书鉴定的75%的比例承担赔偿责任，遂向上级法院提起上诉。
二审法院认为，某司法医学鉴定所鉴定书表明医院的医疗过错在损害后果中的责任比例为75%的鉴定意见，是对专门性问题作出的专业鉴定，符合法律规定和本案的实际，应予采信。遂改判被告某医院赔偿原告丧葬费、死亡赔偿金等各项费用的75%。
二审法院判决，撤销一审判决，支持了一审全部诉讼请求。
【结语和建议】
本案是一例典型的医疗服务合同纠纷案件，医疗服务合同是以医疗机构为患者治疗疾病为目的，其治疗方案经医疗机构充分说明，由患者选择其中一种治疗方案，并接受治疗的合同。
在我国实行深入改革开放的今天，医患关系日趋复杂，其范围也必将日趋扩大。如何正确理解医患关系的概念及其法律属性，以事实为依据，以法律为准绳，然而医患纠纷争议的焦点往往是专业性十分强的医学问题，代理此类案件，首先要把握案件实质，正确选择鉴定方式，鉴定在医患纠纷处理过程中地位相当重要，鉴定结论是一个可以直接影响纠纷处理结果的至关重要的凭据。
医患纠纷案件中的鉴定一般主要可以分为司法鉴定和医疗事故技术鉴定。根据最新的《最高人民法院关于〈医疗事故处理条例〉的适用解释》，人民法院在民事审判中，需要进行医疗事故鉴定的，交由《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）规定的医学会组织鉴定；因医疗事故以外的原因引起的医疗赔偿纠纷需进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。因此，对于医患纠纷中的鉴定，在司法审判实践中并没有排除司法鉴定，并更进一步明确了司法鉴定和医疗事故技术鉴定的各自区别和作用，随着近年来越来越多的当事人（主要是患方）选择了司法鉴定，也是保护当事人最大化利益的方式之一。
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