糖尿病合并脂肪肝，优选哪种降糖药？

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简要讲述不同降糖药物对脂肪肝的影响，以及糖尿病合并脂肪肝时如何选择合适的降糖药物。

作者丨林忆阳

来源丨林博讲糖

酒精性脂肪性肝病（NAFLD），在一些国家是最为常见的肝脏疾病，在糖尿病患者中也不罕见。

定义：在没有滥用酒精或者其它慢性肝病的情况下，肝脏脂肪含量超过5%，可诊断为非酒精性脂肪性肝病（简称“脂肪肝”）。

危害：NAFLD若加重，可引起非酒精性脂肪性肝炎（NASH），肝硬化甚至肝细胞癌。NAFLD还与代谢综合征、2型糖尿病、动脉硬化性心血管疾病及结直肠肿瘤等的高发密切相关。NAFLD已成为我国第一大慢性肝病和健康查体肝酶异常的首要原因。

脂肪肝与2型糖尿病互为因果，互为促进，胰岛素抵抗是其共同的发病机制。

鉴于NAFLD危害巨大，有必要了解各种降糖药对脂肪肝的影响，对糖尿病合并脂肪肝患者选择更加合适的药物。

二甲双胍

二甲双胍对非酒精性脂肪性肝炎并无治疗作用，未改变肝脏脂肪变性或纤维化。但二甲双胍可以改善胰岛素抵抗、降低血糖以及微弱的辅助减重作用。

建议：二甲双胍可以用于合并脂肪肝的2型糖尿病患者，但不用于单纯NAFLD的治疗。

吡格列酮

吡格列酮作用于PPAR-γ核受体，增加肝脏对胰岛素的敏感性和改善胰岛素抵抗。一项大型荟萃研究发现，吡格列酮能使肝脂肪变性、气球样变及炎症评分改善，但是该药在中国患者中长期应用的疗效和安全性尚待明确。

建议：合并脂肪肝的2型糖尿病患者可以使用吡格列酮，但需要严密观察其长期应用的安全性。

DPP4抑制剂

DPP4抑制剂上市时间较短，代表药物有西格列汀、阿格列汀等。有部分研究发现：肠促胰素能减少肝脏脂肪含量，改善肝细胞脂肪变性。但是在2017年《World Journal of Gastroenterology》上发表的一篇RCT研究显示，西格列汀治疗24周后，并没有改善肝脏纤维化程度或者是脂肪肝活动度评分（NAS）。

建议：DPP4抑制剂没有明确的改善脂肪肝的临床证据，需要进一步观察。

GLP-1受体激动剂

GLP-1能够作用于脂肪细胞，抑制肝脏脂肪生成，GLP-1受体激动剂代表有利拉鲁肽与艾塞那肽等。多项动物学研究证实利拉鲁肽能减轻肝脏的脂肪沉积。英国的一项对非酒精性脂肪性肝病的RCT研究发现，利拉鲁肽每天注射1.8mg，连续观察48周后，肝脏的脂肪变性和肝细胞气球样变明显改善。

利拉鲁肽在临床应用过程中还能够减重、改善胰岛素抵抗。

建议：对合并脂肪肝的2型糖尿病患者，应该积极应用GLP-1受体激动剂。

SGLT-2抑制剂

SGLT-2抑制剂通过促进尿葡萄糖排泄降低血糖，同时能改善患者的胰岛素抵抗。虽然SGLT-2抑制剂刚上市不久，但它们与脂肪肝的RCT研究结果让我们耳目一新。研究发现：恩格列净显著降低2型糖尿病合并脂肪肝患者的肝脏脂肪含量。

另一项研究也发现，达格列净同样能降低2型糖尿病合并脂肪肝患者的脂肪含量，而且改善肝细胞的损伤指标与FGF21。

建议：合并脂肪肝的2型糖尿病患者，应该积极应用SGLT-2抑制剂。

总结

传统降糖药对脂肪肝没有非常明确的改善作用。

以GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂为代表的新型降糖药，有明确的改善NAFLD的额外益处。

建议2型糖尿病合并NAFLD患者应该积极使用GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂。

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