专家解析  重视老年人血脂异常管理

2015-07-31 医学界心血管频道

血脂异常老年人如何安全有效地进行降脂治疗，一直存有争议，由于老年人心血管疾病患病率高、心血管事件的发生风险更大，他汀类药物治疗带来的绝对获益更大。建议根据患者心血管疾病的危险分层及个体特点合理选择调脂药物，积极治疗老年人血脂异常。

作者：刘梅林（北京大学第一医院老年内科)

来源：中国医学前沿杂志（电子版）

老年人降脂治疗现状

　　随着我国进入老龄化社会，动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）已成为影响老年人生存率和生活质量最重要的疾病。随着年龄增加，心血管疾病的患病率和死亡率增加。血脂异常是老年人心血管疾病重要的独立危险因素，降脂治疗是防治动脉粥样硬化、预防心脑血管事件和降低死亡率的重要措施。

　　大量流行病学资料和临床研究显示，他汀类药物明显降低心脑血管疾病的发生率及病死率，并减少心脑血管事件，是一类安全、有效的调脂药物。由于多数临床试验是在经过严格筛选的75岁以下心血管疾病及高危患者中完成，缺乏专为高龄老年人设计的前瞻、随机、对照、大规模临床试验，亦缺乏大剂量他汀类药物治疗使老年人获益的临床证据。

　　目前，老年人调脂药物使用率低、中断率高，担心他汀类药物的不良反应、经济困难、缺乏降脂治疗知识、服用药物过多等影响了老年人调脂药物的使用。临床医师对老年人使用他汀类药物是否能同样获益以及长期治疗的安全性心存疑虑，有用药适应证的他汀类药物的使用严重不足。

老年人血脂异常表现

　　血脂水平随年龄增加发生变化，基因、环境因素、生活方式与衰老过程中的血脂异常密切相关。我国流行病学调查显示，男性65岁以前，总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和甘油三酯（TG）水平随年龄增加逐渐升高，65岁以后随年龄增加逐渐降低。与欧美国家相比，我国老年人TC、LDL-C和TG水平低于西方人，以轻中度增高为主。年龄相关的血脂改变主要与体内脂质转运和代谢改变相关。

　　老年人肝细胞表面低密度脂蛋白（LDL）受体数量逐渐减少，致使LDL-C分解代谢率降低，血中LDL-C水平升高；同时，老年人肠道吸收胆固醇增加，胆汁中胆固醇排泄减少，使肝脏的胆固醇增加，后者通过反馈调节抑制LDL受体表达，进一步使血中LDL-C增加。老年人脂肪组织增加、胰岛素抵抗等促进体内脂解作用，使游离脂肪酸增加，促进肝脏合成更多极低密度脂蛋白（VLDL）；此外，脂蛋白脂酶活性降低，使餐后乳糜微粒和VLDL的清除速率减慢，造成餐后血清TG水平升高。老年人常表现为高胰岛素血症、糖耐量减低、高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）以及非HDL-C升高等异常改变。

重视老年人胆固醇水平

　　由于胆固醇是合成生命活动所需的激素，是维持机体正常免疫功能和神经系统功能不可或缺的生命物质，因此，对于器官功能退化的老年人，一定水平的胆固醇有助于维持细胞和组织的结构和功能。流行病学研究显示，老年人胆固醇水平与死亡率之间呈U型曲线，即胆固醇水平过高、过低者死亡率增加。

　　目前，对于ASCVD的防治，推荐二级预防LDL-C 目标为＜1.8mmol/L、非HDL-C＜2.6mmol/L ；一级预防LDL-C的理想目标＜2.6mmol/L，非HDL-C＜3.4mmol/L。然而，临床研究尚不能确定胆固醇或LDL-C使患者最大获益的低值。美国心脏病学学会/美国心脏协会（ACC/AHA）血脂管理指南建议在使用他汀类药物治疗时，若LDL-C＜1.03mmol/L（40mg/dl），应减少他汀类药物剂量。

重视危险因素的综合管理

　　对于血脂异常的老年患者，强调在生活方式干预的基础上，根据个体特点选择调脂治疗药物，并进行相关危险因素的综合管理。对所有血脂异常的老年患者均应鼓励调整饮食结构、采取健康的生活方式。饮食、体力活动、减重等是生活方式干预的基本方案。如何减轻体重和合理运动需要根据老年患者自身情况决定，一般不提倡过分严格地控制饮食和过快过多地减轻体重，以避免机体抵抗力下降、乏力引起跌倒等，导致其生活质量降低甚至死亡率增加。建议根据老年患者存在的心血管疾病危险因素，结合血脂水平进行危险分层，确定治疗策略及血脂目标，如无特殊原因或禁忌证，应鼓励使用调脂药物，对存在心血管疾病危险因素的老年患者进行调脂治疗。

重视他汀类药物的使用原则

　　对于多数老年ASCVD患者，他汀类药物应由小或中等剂量开始，后续根据患者对药物的反应逐步调整剂量。对具有多种心血管疾病危险因素的老年患者，可考虑使用他汀类药物进行一级预防。ACC/AHA血脂管理指南强调，目前缺乏老年人群他汀类药物治疗的随机对照临床研究数据，没有证据支持年龄＞75岁的ASCVD老年患者使用高强度他汀类药物治疗，推荐年龄＞75岁的ASCVD老年患者使用中等强度他汀类药物治疗，而非高强度他汀类药物。鉴于目前尚缺乏针对年龄＞75岁老年患者的ASCVD一级预防研究，如已服用他汀类药物并耐受治疗者可继续服用。

重视用药前风险评估

　　使用调脂药物前应充分评估老年患者调脂治疗的风险与获益比，力求得到最大获益。他汀类药物用于血压控制不佳、有脑出血病史或脑出血风险高的老年人需权衡风险和获益后决定是否使用。老年人进行调脂治疗时应关注药物安全性并严密监测不良反应。随着年龄的增长，老年人生理性改变导致肌肉萎缩、肌力减弱，他汀类药物引起的肌肉不良反应可加重相关症状，影响机体的功能状态和生活质量。部分老年患者在尚无肌酶升高或肌病发生时即可出现不良影响，如肌肉无力降低了老年患者的生活质量，并增加了跌倒所致创伤的可能。体型瘦小、合并慢性肾功能不全、围术期老年患者发生肌病的危险增加。

　　对于使用他汀类药物后出现认知功能障碍的患者应警惕是否为他汀类药物的不良影响；对于代谢综合征和糖尿病的老年患者，在强调他汀类药物治疗使其更多获益的同时应关注他汀类药物对血糖的不良影响。多项研究证实他汀类药物不增加肿瘤的发生率，由于肿瘤是老年人常见病，对于使用他汀类药物后胆固醇水平急剧下降的老年患者，应注意排除是否患有肿瘤等消耗性疾病。

重视药物间的相互作用

　　老年人的生理变化，尤其是肝肾功能不同程度的减退，可影响调脂药物和其他药物的代谢，使药物的不良反应增加。老年患者常使用多种药物，应重视药物间的相互作用。某些药物间的相互作用与细胞色素P450酶代谢系统，尤其与3A4同工酶有关，应尽量选择作用于肝内或体内不同代谢途径的他汀类药物。合并用药选择不当可增加药物的不良反应或降低疗效。如能合理选择合用药物，肝功能异常、肌病和其他不良反应的发生率降低。与他汀类药物同时服用导致不良反应增加的药物包括：红霉素类、克拉霉素、环孢素、奈法唑酮、伊曲康唑、吉非贝齐、胺碘酮、华法林、硝苯地平、维拉帕米、硫氮酮、西咪替丁、质子泵抑制剂、HIV蛋白酶抑制剂等。此外，大量饮用西柚汁、饮酒等也增加肌病的发生风险。

依据疾病危险分层、合理选择药物

　　尽管我国老年人多以轻中度血脂异常为主，但由于老年人发生心血管疾病的整体危险性增加，降脂治疗的绝对获益增加。年龄不应成为老年人使用他汀类药物的障碍，应根据老年人心血管疾病的危险分层，结合其生理年龄、肝肾功能、伴随疾病、合并使用药物情况等，充分考虑降脂治疗的利弊，积极、稳妥地选择合理的降脂药物，以达到改善生活质量、降低病死率和减少心脑血管事件的目的。此外强调，应用调脂药物使血脂达标后，应坚持长期用药，可根据血脂水平调整药物剂量，甚至更换不同的调脂药物，如无特殊原因不应停药。停药后血脂水平上升甚至反跳，使心血管事件及死亡率明显增加。

小结

　　总之，他汀类药物可降低ASCVD的病死率、减少心血管事件。由于老年人心血管疾病患病率高、心血管事件的发生风险更大，他汀类药物治疗带来的绝对获益更大。建议根据患者心血管疾病的危险分层及个体特点合理选择调脂药物，积极治疗老年人血脂异常。