物理治疗师眼中的脑卒中CT、MRI阅片

系列之一

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编者按：阅片在物理治疗师的日常工作中是一件再寻常不过的事情了。脑卒中患者，这个在我们工作中占比最大的伤残患者群体，他们的CT、MRI阅片又有什么样的技巧呢？

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在阅读正文之前，先问自己两个问题。

问题一：物理治疗师为什么要学会看脑卒中患者的CT和MRI检查结果？

准确判断预后。

决定脑卒中患者预后的因素很多，如患者的年龄、性别、文化程度、病程、发病前身体状况、心理因素、家庭支持程度、康复介入的时间等等。但对于一个特定的患者来说，脑损伤的部位和损伤程度是其功能恢复最终水平的决定因素。换而言之，脑卒中后未受累中枢神经组织是患者功能恢复的物质基础，决定了患者功能恢复的最高水平。而治疗师的作用，就是在患者康复过程中为其功能恢复提供各种有利条件，通过各种手段和设施帮助患者达到最大程度的恢复。因此，读懂患者的颅脑CT和MRI检查结果，了解患者的脑组织损伤情况，对于准确判断脑卒中患者的功能预后起到至关重要的作用。

正确制定康复治疗目标和计划。

康复治疗目标和计划的制定需要治疗师对患者的预后有相对准确的判断，这样的康复治疗活动才能做到有据可依、有的放矢。如果治疗师不清楚患者的预后、不知道患者对自己的治疗方案会产生怎样的预期反应，一切康复治疗活动都将脱离现实基础，成为海市蜃楼，那真是治疗师最大的悲哀。物理治疗师不光要学会工作，还要明明白白的工作。

在康复团队中建立自己的权威性。

物理治疗师做为脑卒中康复团队中的重要一员，在康复医生的领导下开展工作。物理治疗师的劳动价值不光体现在精湛的技术和丰富的工作经验上，更体现在物理治疗师丰富的医学知识上。准确把握患者的病情、像医生了解药物一样了解自己的治疗技术、用患者的CT和MRI检查结果帮助解释自己的治疗计划，这样的物理治疗师在团队工作中才有地位和话语权，才能赢得团队成员的尊重和患者家属的信赖。

问题二：读懂CT和MRI检查结果需要具备哪些基础知识？

• 不同部位脑损伤后症状和定位诊断。

• 脑组织断层解剖的基础知识。

• 脑出血和脑梗死在CT和MRI影响检查中的具体表现。

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以下我们就进入第一段的学习：不同部位脑损伤后症状和定位诊断。

不同部位脑损伤后症状表现和定位诊断。

• 大脑半球病变的定位诊断：

额叶：病变主要引起精神、认知、语言和随意运动障碍。

额叶前部病变：主要以精神障碍为主，表现为表情淡漠，欣快或易怒，反应迟钝，缺乏始动力和内省力，记忆力和注意力减退，思维和综合能力下降等。

中央前回病变：刺激性病灶产生对侧上下肢或面部的抽搐，破坏性病灶多引起单瘫，上部受损产生下肢瘫，下部受损产生面、舌或上肢的瘫痪。

额中回后部病变：刺激性病变引起双眼向病灶对侧凝视，破坏性病变引起双眼向病灶侧凝视。如果病灶在优势侧，也可产生书写不能。

额下回后部病变：如果病灶在优势侧，可产生运动性失语。

额叶内侧面病变：以大脑前动脉闭塞和矢状窦旁脑膜瘤多见。病变影响旁中央小叶时可使对侧膝以下和足部瘫痪，伴有尿便障碍。

额叶底面病变：以额叶底面的挫裂伤、嗅沟脑膜瘤和蝶骨嵴脑膜瘤较为多见。病变时可产生饮食过量、胃肠蠕动增快、多饮、多尿等。发生肿瘤时可产生Foster-Kennedy综合征，表现为同侧嗅觉缺失和视神经萎缩，对侧视乳头水肿。

顶叶：受损后以感觉症状为主。

中央后回病变：刺激性病灶产生对侧局限性感觉性癫痫发作，常为针刺、点击、偶尔为疼痛等感觉异常发作。破坏性病变引起皮层感觉障碍，如实体觉、两点辨别觉和定位觉的减弱或丧失。

优势侧顶叶损害：角回皮质损害引起失读，缘上回损害引起两侧运用不能。有时角回损害尚可引起Gerstmann综合征，症状为计算不能、手指识别不能、左右认识不能和书写不能，有时伴失读。

非优势侧顶叶损害：角回附近损害可引起不能认识对侧身体的存在，称为自体认识不能。缘上回附近损害可有病觉缺失，如否认优势侧偏瘫的存在。两者均为体相障碍。

颞叶：一侧颞叶损害时症状较轻，双侧病变时症状较为明显。

精神症状：可出现错觉、幻觉、似曾相识或似曾不相识感以及情感异常。双侧颞叶损害可引起严重的记忆障碍。

癫痫症状：病变影响颞叶内侧海马回钩的嗅觉和味觉中枢时，可出现钩回发作，表现为幻嗅和幻味，做舔舌和咀嚼动作。

视觉症状：颞叶白质中视辐射受到损害时，可引起两眼对侧视野的同向上象限盲。

失语：优势侧颞叶上回后部受损引起感觉性失语，颞叶中、下回后部受损则产生命名性失语。

听力障碍：一侧颞横回的听觉中枢受损常无听觉障碍，或为双耳听力轻度下降，双侧受损则听力障碍严重，偶尔可出现幻听。

枕叶：为视觉中枢所在，损害后可引起视觉障碍。如视野缺损、视觉发作、视觉失认和视觉忽略等。

边缘系统症状：边缘系统包括边缘叶、杏仁核、乳头体核、丘脑前核和下丘脑等，与网状结构和大脑皮质有着广泛的联系，参与高级神经活动、精神和内脏等活动，损害时出现意识、智能、情感、记忆、行为改变，也可出现幻觉（嗅、味、视、听）等。

• 内囊

　　内囊位于丘脑、尾状核与豆状核之间，为白质中最主要的结构，是大脑皮质和皮质下各中枢之间上、下行纤维的主要通路。投射纤维在这里形成了一个宽厚的白质层，在大脑水平切面上内囊呈开口向外的横向V字形。内囊分为前肢、膝部和后肢三部分。前肢位于尾状核和豆状核之间，含丘脑前辐射和额桥束。膝部位于前后肢相连处，含皮质脑干束。后肢位于丘脑和豆状核之间，前部有皮质脊髓束，支配上肢的纤维靠前，支配下肢的纤维靠后。后部依次有丘脑辐射、视听辐射和枕颞桥束等。

　　内囊中聚集了大量的上下行传导纤维，损害时极易引起对侧完全性偏瘫，病因以急性脑血管病多见。内囊出血常引起“三偏”综合征，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。但内囊梗死可以只有偏瘫而无偏身感觉缺失，主要因为内囊的运动纤维由纹状体外侧动脉供应，感觉纤维的丘脑辐射由丘脑膝状动脉供应，两者互为分开。

• 基底神经节

　　基底神经节为位于大脑半球深部的灰质核团，由尾状核、豆状核、屏状核和杏仁核组成，红核、黒质和丘脑底核通常也做为基底神经节的一部分。以上核团为椎体外系统的中继核。基底神经节与大脑皮质及小脑协同调节随意运动、肌张力和姿势反射，也参与复杂行为的调节。

　　基底神经节损害以变性疾患多见，也可见于中毒、炎症、血管病、缺氧、肿瘤、外伤以及发育异常。主要表现为肌张力的改变（增高或降低）和动作异常（动作增多或减少）。临床可根据不同的症状来推断不同的病灶部位。

　　新纹状体（壳、尾状核）病变可引起肌张力降低和动作过多，如舞蹈样动作，手足徐动症和扭转痉挛。

　　旧纹状体（苍白球）病变可引起肌张力增高，动作减少及静止性震颤。

　　丘脑底核病变可引起偏身投掷障碍。

　　常见的基底节病变有帕金森综合征、风湿性舞蹈病、手足徐动症、扭转痉挛等，症状大多表现为双侧，如为一侧症状，其病变当在对侧相应的基底节。

• 间脑

间脑位于中脑和大脑半球之间，主要包括丘脑、上丘脑、下丘脑、后丘脑和底丘脑。间脑病变大多无明显的定位体征。间脑病变的主要症状为颅内压增高，也可有精神、植物神经、代谢和内分泌障碍。

• 脑干

　　脑干由中脑、脑桥和延髓组成。脑干病变常产生交叉性瘫痪，即同侧的周围性脑神经麻痹和对侧的中枢性偏瘫和偏身感觉障碍。脑干受损的具体定位可根据受损脑神经的平面来判断。临床上常见的几个脑干综合征对定位极有帮助。

Weber综合征：表现为病侧动眼神经瘫痪，对侧面下半部、舌及肢体瘫痪，病变在中脑的大脑脚。

Millard-Gubler综合征：表现为病侧外展神经及面神经瘫痪，对侧肢体瘫痪，病变在脑桥。

Wallenberg综合征：病侧面部痛温觉减退、角膜反射消失、Honer征、软腭与咽喉肌瘫痪、咽反射消失、构音障碍以及小脑性共济失调等，对侧肢体痛、温觉丧失，同时伴有头晕、恶心、呕吐，眼球震颤，病变在延髓背侧。

• 小脑

　　小脑位于后颅窝，在脑桥和延髓背侧，借上、中、下脚与中脑和延髓发生联系。小脑病变的最主要症状是共济失调。

小脑中线（小脑蚓部）损害：主要表现为躯干及两下肢的共济失调，站立不稳，步行步基宽，摇晃不定，称醉汉步态或共济失调步态。上肢共济失调不明显。

小脑半球损害：症状在病侧肢体，头及躯干可偏向病侧，病侧肩低，步态不稳，易于向病侧倾倒，病侧共济失调检查阳性。特点为上肢比下肢重，精细动作比粗大动作重。多见于一侧小脑的脓肿、血肿或肿瘤。

慢性弥漫性小脑损害：小脑蚓部和半球可同时受损，因代偿作用，临床上四肢共济失调可不明显，但有躯干和言语共济失调，如吟诗样语言。

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作者简介：王旭豪，主管治疗师，物理治疗硕士，广东省工伤康复医院物理治疗科，香港理工大学优秀奖学金获得者。