四、温阳散寒、活血通脉法治疗心肌梗塞案冯某某,男,65岁。初诊:1990年2月4日。 主诉:急性前壁心肌梗塞,心绞痛3天。 现病史:患者有“冠心病”3年余,经常胸闷气窒,甚或胸部绞痛,心悸阵作,一直以西药治疗。3天前开始心前区绞痛明显加剧,不仅程度较以往严重,而且发作频繁,缓解时间短,持续时间长。昨晚因胸痛剧烈入某医院急诊,诊断为“急性前壁心肌梗塞”,救治3天,病情仍无明显好转。王氏前往会诊,诊见心痛时作,痛势颇剧,心烦不安,肢冷唇青,脉象微弱。 辨证:心阳不运,阴寒凝滞,心脉痹阻,有亡阳厥脱之虞。 治法:急拟温阳散寒,活血通脉。 方药:淡附片10克、红参10克、五味子5克、黄精15克、细辛4克、桂枝6克、丹参12克、川芎10克、赤芍10克、干姜3克、甘草3克。3剂,每剂煎2次,每日服药3次。 二诊:服药3剂后胸痛即止,肢冷转温,脉有起色,精神亦转安宁。改以益气养阴,通阳复脉善后。 方药:红参10克、麦冬10克、五味子5克、桂枝6克、丹参20克、生地12克、阿胶10克(烊化)、山萸肉15克、干姜3克、炙甘草10克。7剂。 以本法调理,2周后病情即趋稳定,至今未再复发。 [评析]心肌梗塞心绞痛属中医之“胸痹”、“真心痛”等范围。其病机为本虚标实,本虚主要是指其形成是因机体阴阳气血虚衰,导致阴阳偏颇,气血失调的结果;标实指其病发作时可表现出气血运行失调,痰瘀痹阻的实证变化,故《素问·脉要精微论》云:“脉者,血之府也,……涩则心痛。”本证“冠心病”3年余,心前区绞痛明显加剧3天,乃阴阳偏颇,气血运行涩滞,则聚痰生瘀,痰瘀交阻,闭塞气机,阻滞心脉所致;诊时心痛时作,痛势颇剧,心烦不安,肢冷唇青,脉象第五卷88微弱,则为心阳不运,阴寒凝滞,心脉痹阻,亡阳厥脱渐至之象,故急用参附汤加细辛、干姜回阳救逆,五味子、黄精敛阴配阳,桂枝、丹参、川芎、赤芍温通血脉,3剂后阳气回复,血脉渐通,故胸痛即止,肢冷转温,脉有起色,精神亦转安宁。改以生脉散合炙甘草汤益气养阴,通阳复脉善后,终使病情稳定。 五、清热利湿、泄浊通络法治疗痛风案李某某,男,43岁。初诊日期:1996年11月17日。 主诉:左踝关节及左足第一跖趾关节肿痛1周。 现病史:患者罹风2年余,1周前因饮食不节而发作。刻下症见左踝关节和左足第一跖趾关节红肿热痛,痛势难忍,夜间尤甚,心中烦扰,腰酸,尿黄,舌胖质红苔黄腻,脉滑数。 辨证:湿热下注,络脉痹阻。 治法:清热利湿,泄浊通络。 方药:焦苍术12克、炒黄柏12克、怀牛膝10克、土茯苓12克、忍冬藤20克、汉防己10克、粉萆10克、海金沙12克(包)、金钱草20克、炙地龙12克、鸡血藤15克、甘草3克。7剂,水煎服。 二诊:患部疼痛明显减轻,然局部肤色略呈暗红,腻苔渐化,脉数有滑意。湿热浊邪渐消,故仍宗原法化裁。 方药:焦苍术12克、炒黄柏10克、怀牛膝12克、忍冬藤20克、炙地龙12克、土茯苓12克、粉萆12克、汉防己10克、海金沙12克(包)、丹皮10克、赤芍10克、鸡血藤15克、金钱草20克。7剂。 三诊:疼痛已除,惟患部仍有肿胀,舌胖苔薄黄腻,脉濡数。证属湿热浊邪消而未净,气血经络失和尚未恢复。仍以清化和络为法。 方药:焦苍术10克、炒黄柏10克、怀牛膝12克、忍冬藤20克、炙地龙12克、土茯苓12克、粉萆12克、汉防己10克、海金沙12克(包)、生苡仁20克、当归10克、鸡血藤15克、甘草5克。 服药7剂后,诸症悉除。 [评析]痛风是一种嘌呤代谢紊乱所致的疾病,临床特点为高尿酸血症及由此引起的痛风性关节炎反复发作,痛风石沉积和关节畸形,常累及肾脏导致慢性间质性肾炎和尿酸性肾结石。本病属中医“痹证”范围,张景岳说:“痹者闭也,以气血为邪所闭,不得通行而病也。”患者多因饮食不节,嗜食咸鲜美味之品,酿生湿热浊邪,流注于下,浸淫筋骨,痹阻经络,使气血运行不畅故病。治疗当以清热利湿,泄浊通络为法,使湿热去而经脉通,气血和则痹痛止。本案在整体治疗过程中始终围绕湿热浊邪与经络痹阻这个中心,以苍术、黄柏、怀牛膝、土茯苓、忍冬藤、汉防己、粉萆、海金沙、炙地龙、鸡血藤为基本方,清利湿浊,通络蠲痹,视证情变化而随证化裁,取得了良好的疗效。 第五卷89六、补肾填髓、活血通窍法治疗脑萎缩案王某某,女,75岁。初诊日期:1996年5月3日。 主诉:头昏嗜睡,反应迟钝加重一周。 现病史:患者一年来记忆力明显减退,头昏头痛,神疲乏力,曾经外院检查诊断为多发性脑梗、脑萎缩。近一周来头昏且痛,困顿嗜睡,表情淡漠,反应迟钝,记忆力严重衰退,饮食欠馨,舌嫩有明显紫气,苔薄,脉细涩。 辨证:肝肾精亏,髓海空虚,血脉瘀滞,心窍不利。 治法:补肝肾,填精髓,通血络,益心智。 方药:黄芪20克、太子参20克、何首乌12克、益智仁10克、巴戟天10克、川芎12克、广郁金10克、茺蔚子10克、石菖蒲6克、葛根20克、丹参12克、鸡内金10克。7剂,水煎服。 二诊:药后精神状况明显改善,头昏头痛减轻,嗜睡好转。宗原方化裁继服。 方药:黄芪20克、太子参20克、何首乌12克、黄精12克、巴戟天10克、川芎12克、广郁金10克、茺蔚子10克、五味子5克、益智仁10克、石菖蒲6克、葛根20克。14剂。 三诊:头昏头痛基本消除,困顿嗜睡明显好转,记忆力有所恢复,反应能力改善,饮食正常。 舌淡稍有紫气苔薄,脉细。肝肾养而未丰,髓海充而不足,血脉疏而未通,窍机转而未灵。治守原法。 方药:黄芪20克、太子参20克、何首乌12克、益智仁10克、巴戟天10克、川芎12克、广郁金10克、茺蔚子10克、五味子5克、石菖蒲6克、葛根20克、丹参12克、当归10克、鸡内金10克。14剂。 以本法为主,随证化裁,调治半年后证情稳定,生活自理。 [评析]脑萎缩多继发于高血压、动脉硬化而致的脑出血、脑梗塞、脑血栓形成及脑栓塞等疾病,由于脑组织血液供应障碍,脑细胞出现退行性改变,从而导致脑萎缩。本病常见于老年人,多因肝肾阴精耗损,使髓海失却濡养,或气血失和,经脉瘀滞,使心神失养,机窍失灵所致。 该患者年事已高,因脑部多发性脑梗引起脑萎缩,故肝肾精亏,髓海空虚在先,继则又血脉瘀滞,使心神失养,心窍不利。治疗中用何首乌、益智仁、黄精补肝肾益精血,以充髓海;黄芪、太子参补脾气,固后天以促先天;川芎、广郁金、茺蔚子、丹参活血行气,化瘀通络;石菖蒲开窍醒脑;五味子补益心肾,宁心安神;粉葛根升清气,能降低脑血管阻力,增加脑血流量。诸药配合,达到补肝肾、填精髓、通血络、益心智的治疗目的。 七、滋阴凉营、益肾养血法治疗血小板减少性紫癜案高某,女,38岁。初诊日期:1996年8月9日。 主诉:皮肤紫癜加重一周。 现病史:患者皮下及齿龈出血反复发作年余,经检查诊断为血小板减少症,目前血小板降至10×109/L左右。刻下皮肤紫癜成片,齿龈出血,月经量多,手心烦热,神疲腰酸,舌嫩紫绛,脉细数无力。 第五卷90辨证:阴血不足,营热内生,络损血溢。 治法:滋阴凉营,益肾养血。 方药:生地15克、水牛角片15克、卷柏12克、丹皮10克、茜草12克、紫珠草12克、女贞子12克、山萸肉12克、巴戟天10克、羊蹄根12克、藕节12克、甘草5克。7剂,水煎 服,日服2次。 二诊:服药后诸症悉减,皮肤未有新的紫癜出现,齿龈出血已止,月信方净,查血小板计数33×109/L,舌嫩紫绛,脉细涩。方药中的,然离经之血瘀滞脉外,当参以化散为妥。 方药:生地15克、水牛角片15克、卷柏12克、丹皮10克、茜草12克、紫珠草12克、女贞子12克、山萸肉12克、巴戟天10克、生鳖甲20克、羊蹄根12克、藕节12克、鸡血藤15克。7剂。 三诊:皮肤紫癜明显减少,色泽亦浅,查血小板计数50×109/L,手心烦热减轻,口干纳差,腰酸乏力,舌嫩红有紫气,脉细数。营热已减,阴伤未复,精血亏损。法当滋肾填精,凉营养血。 方药:生地15克、水牛角片15克、卷柏12克、丹皮10克、茜草12克、紫珠草12克、女贞子12克、山萸肉12、生鳖甲20克、生白芍12克、当归10克、羊蹄根12克、藕节12克、甘草5克。 14剂。 用本法调治3月,证情缓解,血小板计数基本恢复正常。 [评析]血小板减少性紫癜属中医血证范畴,其病理变化不外火热熏灼,迫血妄行及气虚不摄,血溢脉外两类。而火热之中又有实火虚火之分,所谓虚火者,阴虚火旺是也。本患者皮肤出现大量紫癜,伴齿龈出血、月经量多、手心烦热、口干、舌嫩、脉细数,辨证当属阴血不足,营热内生,血热妄动而溢于脉外。故治用生地、丹皮、水牛角片、羊蹄根滋阴凉营清血热;紫珠草、茜草凉血止血;藕节、鸡血藤止血化瘀;女贞子、山萸肉、生鳖甲补肾益阴以促先天;巴戟天温润补肾,有促进骨髓造血机能的作用,与生地、女贞子、山萸肉、生鳖甲合用有“阴中求阳”之妙。诸药配伍使用,滋而不腻,凉而能散,共奏滋阴凉营,益肾养血之功。 初步阐明:卫分证为感染性疾病的初期阶段,机体对致病因子处于防御反应状态,尚未发生机能或代谢的明显障碍;气分证为感染性疾病的中期或极期阶段,机体对致病因子呈亢进性反应,造成机体和代谢发生较为明显的障碍;邪入营血为感染性疾病之危重阶段,不仅机体代偿不足,抗损伤作用衰退,而且多系统如心、肝、肾、肺等脏器功能严重障碍,尤其是神经系统和微循环系统的障碍更为突出。这些研究都为丰富温病理论,揭示其证候实质内涵提供了科学依据。 3截断疗法与辨病治疗:辨病治疗亦是近年来出现的中医治疗学概念。辨病治疗是截断疗法思想的体现,它的提出羽翼了辨证施治理论,因为从疾病发展和人类认识的规律来看,病与证密不可分,病具有本质的属性而证常为其表象,因此病不常变而证可常变。人体感邪之后应先有病而后方有证,在识别其病后才能辨明其证,并且只有在识病与辨证之后才可以有效地施治。由此可见,辨病治疗的实质是强调治病必须把握疾病本质及其传变规律,而不能单纯地仅凭表象施治,否则,由于疾病的表象往往滞后于其本质的演变,单纯凭表象施治常使治疗成为亦步亦趋的被动作战,不能达到早期治愈的目的。这充分体现了温病截断疗法的观点。例如,对病毒性肝炎的治疗,首先,必须先辨明其病乃湿热邪毒为患,当属湿热性质的温病范畴,有其特定的发生、发展和传变规律。与此同时,还应该了解其致病因素湿热邪毒乃是特定的肝炎病毒,其病变以肝细胞的损伤和肝功能的损害为主。然后,根据临床证候表现辨别证候类型,治疗时既要依据辨证施治的原则选择方药,同时还应结合辨病的结果及现代研究成果,选择具有一定的抗肝炎病毒作用和改善肝功能指标(如降酶、降浊等)的特效药物,如:白花蛇舌草、垂盆草、猪茯苓、败酱草等。这样才能切实阻断病情发展,恢复已损脏器功能,收到良好的治疗效果。 经验方 一、清气解毒汤 组成:鸭趾草30克、忍冬藤30克、半枝莲20克、板蓝根20克、连翘10克、柴胡10克、蝉第五卷100衣10克。 功用:透邪泄热,清气解毒。 主治:病毒感染性高热。症见高热持续,朝轻暮重,有汗而热不解,或汗出热减旋又复热,余无其他特殊见症可辨,血常规检查白细胞正常或偏低,抗生素治疗无效者。 方解:柴胡和解表里,味苦而专主邪热,治“时疾内外热不解”;蝉衣散风热宣肺达表,与柴胡合用,轻清灵动,泄邪热而透毒外解。连翘“气芳烈而性清凉,故凡在气分之郁热皆能已之”,且味苦兼辛,能透肌解表,与板蓝根、半枝莲、忍冬藤、鸭趾草诸清热解毒之品相配,其效更卓,直接清火解毒于无形。忍冬藤通经络,鸭趾草行水湿,两相配伍,排周身热毒于州都而去。如此配方,一透一清一下泄,何毒邪之能留?故高热得此如沙漠之遇甘霖,不消周折而热解病瘥。 对本方的动物实验亦证实,该方具有良好的抗病毒感染及退热作用,其水煎液在鸡胚中具有良好的抗流感病毒作用。 加减:头痛显著、汗出不多者,加羌活10克(夏天则改用香薷);舌苔厚腻、胸闷脘痞者,加藿香10克、厚朴6克;小便不利者,加六一散20克。 二、舒心消痛汤 组成:瓜蒌仁10克、郁金10克、苏罗子10克、延胡索10克、细辛5克、丹参15克。 功用:行气豁痰,活血通瘀。 主治:冠心病心肌梗塞、心绞痛。症见心胸憋闷作痛,痛甚则连及上肢肩背,心悸息促,日久不愈,反复发作,舌质紫暗或有瘀斑瘀点,舌苔腻,脉弦紧或细涩。 方解:方中瓜蒌仁、郁金、苏罗子利气开郁,豁痰通痹;丹参、川芎活血化瘀,去滞生新;细辛辛香走窜,善通络瘀;延胡索、失笑散功擅止痛。“川芎味辛性阳,气善走窜而无阴凝粘滞之态”,为血中气药;丹参善理血分,“一味丹参,功同四物”,此二药得郁金、苏罗子、瓜蒌仁之配,祛瘀之中更兼化痰畅气之力;得细辛之配,则活血通络之功更速;得延胡索、失笑散之配,则祛瘀之时心痛立消、止痛之时瘀血俱化。瓜蒌仁涤痰而解郁滞,配细辛之香窜通络,则除痰之时得断生痰之根。诸药有机配合成方,共奏理气豁痰、祛瘀止痛、畅脉舒心之功。 加减:气虚明显、气短息促、胸闷心悸甚者,加党参、黄芪、黄精、五味子;阴虚较著,症见口干、舌红、脉细数者,去细辛、川芎,加赤芍、葛根、生地、首乌、玉竹;心肾阳虚,寒凝胸中,见心胸冷痛、遇寒即发、形寒肢冷、腰酸尿频、舌淡脉迟者,加桂枝、荜拨、仙灵脾、补骨脂。 三、通痹导浊汤 组成:苍术10克、黄柏10克、怀牛膝10克、土茯苓12克、忍冬藤20克、汉防己10克、粉萆10克、晚蚕砂10克、海金沙12克(包)、炙地龙10克。 功用:导泄湿浊,清热通络。 主治:痛风急性发作。症见关节红肿热痛、下肢显著、疼痛难忍、痛处屈伸不利,甚则不能活动,常反复发作,伴心烦溲赤,舌苔黄腻、脉滑数。 方解:方中苍术苦温燥湿,黄柏寒凉清热,牛膝导湿热下行而兼利筋骨,合而用之,有三妙第五卷101丸之义,擅清下焦湿热,共为本方君药。土茯苓除湿通痹,助苍术祛经络筋骨之湿;忍冬藤清热解毒,助黄柏清筋脉关节之热;防己祛湿通络,助牛膝导泄下行之力,三者同为臣药。佐以萆蚕砂利湿泄浊,海金沙清利湿热,地龙善行走窜,通经和络,疏利关节,兼作引经使药。诸药相伍,对于痛风由湿热下注、浸淫经脉筋骨、气血运行不畅而致者,可使湿热去而经脉通、气血和则痹痛止。 加减:热象明显,身热有汗不解,口干渴者,加石膏、知母、丹皮、山栀;疼痛剧烈,难以屈曲者,加片姜黄、玄胡索、炙甲片、乌梢蛇;瘀滞较重、局部痛如针刺、舌质瘀斑者,加丹参、赤芍、虎杖、川芎;湿浊明显、局部肿胀较甚、沉重难举者,加苡仁、制胆星。 四、清燥宣肺汤 组成:桑叶10克、杏仁10克、荆芥10克、银花20克、枇杷叶10克、蝉衣10克、钩藤12克、木蝴蝶5克、百部10克、甘草3克。 功用:疏风清燥,宣肺利咽。 主治:上感咳嗽,证属风燥袭肺、咽喉不利、肺气失宣。症见咳嗽少痰、咽痒不适,痒则咳嗽连作,咽部红赤,苔薄白舌边尖红。 方解:方中桑叶轻宣燥热,杏仁宣利肺气,同为君药。荆芥苦辛温润,银花清热透表,助桑叶疏风散邪,清宣燥热;枇杷叶苦寒清降,肃肺止咳,助杏仁,肃降肺气,止咳化痰,均为臣药。 蝉衣辛凉疏散,宣肺利咽,钩藤疏风散邪,解痉止咳,《本草汇言》称其“祛风邪而不燥,至中至和之品”,二药协桑叶、荆芥则散邪之力益增,伍杏仁、枇杷叶则肺气之宣降可复;木蝴蝶清肺消痰,利咽喉;百部甘润苦降,微温不燥,为止咳要药;数药俱为佐药。甘草调和诸药为使。本方为桑杏汤之变法,因阴伤不甚,咳逆症著,故减原方之柔润,增肃肺利咽之品,清散并行,宣降同用。对于风燥外袭、肺失清肃而致的上感咳嗽、咽喉不利之证疗效甚佳。 加减:低热、头昏,加鸭趾草、菊花;咽痛作阻加土牛膝、射干;有痰黄稠者,加鱼腥草、金荞麦。 五、益肾通窍汤 组成:何首乌12克、黄精12克、巴戟天10克、川芎12克、广郁金10克、茺蔚子10克、五味子5克、益智仁10克、石菖蒲6克、葛根20克。 功用:补肾益精,活血通窍,宁心益智。 主治:老年血管性认知能力下降,甚或痴呆,见于多发性脑梗、脑萎缩,或中风后。证属肝肾阴精亏损,不能濡养脑髓,血脉瘀滞,机窍失灵者。 方解:方中何首乌补肝肾、益精血,兼能收敛精气,不寒不燥,甘而不腻,被历代本草誉为滋补良药,用作君药。黄精气味平和,补肾益精,且擅益气补脾,故与何首乌相协不仅滋补肝肾之功益著,并有先后天并补之妙;巴戟天甘温而润,补肾壮阳,合首乌、黄精更可“阳中求阴”,加强滋阴补肾之效,二味共为臣药。佐以川芎、郁金、茺蔚子活血行气、化瘀通络;五味子、益智仁补肾养心、宁神益智;石菖蒲气味芳香,化痰开窍;重用葛根升清,输精于脑,兼可引药上行而作使第五卷102药。诸药配伍,心肾同补,先后天并调,通补兼施,故补而不敛邪,通而不伤正,共奏补肾益精、活血通窍、宁心益智之功。 加减:痰多加胆星;肝阳偏亢者,加钩藤、丹皮;血瘀显著者,加桃仁、红花;气虚较甚者,加黄芪、太子参;血虚较显者,加枸杞子、当归。 六、健脾益胃汤 组成:太子参15克、淮山药12克、焦白术10克、云茯苓12克、川石斛12克、川朴花8克、八月扎10克、鸡内金10克、白花蛇舌草20克、丹参12克。 功用:健脾养胃,理气助运,清热活络。 主治:慢性萎缩性胃炎,辨证属脾胃气阴不足、运化乏力、夹有郁热者。症见脘痛绵绵,饥而不能食,或胃脘灼痛、嘈杂似饥、神疲乏力、口干不欲饮、大便干结或溏,脉细弱。 方解:方中太子参味甘质润,长于益气补脾、生津养胃,故为君药。山药、白术、茯苓补脾气、益脾阴、助运化;石斛为养胃生津要药,二味与太子参相协,益气养阴、健脾助运之效益佳,均为臣药。川朴花、八月扎行气宽中以止痛,鸡内金消食化积以助运,白花蛇舌草寒凉苦降以泄郁热,久痛入络,又配丹参活血祛瘀以通络,以上俱为佐药。诸药相伍,甘润平和,补而不滞,润而不腻。慢性萎缩性胃炎属脾胃气阴不足,运化乏力,夹有郁热之证者用之,可使脾运健而胃气和,郁热清而气阴复,气血畅而脘痛止,诸症因而得痊。 加减:胃阴伤显著、口干、舌红、无苔者,加麦冬、天花粉;气血不和、胃脘隐痛者,加白芍、郁金;食入难化者,加乌梅、谷芽;胃中灼热较甚、口苦、口渴、口臭者,加黄芩。 |