外感病辨证之卫气营血辨证

大熊

大熊，理工男，从事医疗大数据工作。有幸十几年前结识并师从中医老苗学习中医，自己和家人都成为中医的受益者。

卫气营血辨证，是清代叶天士在《外感温热篇》中所创立的一种适用于外感温热病的辨证方法。即将外感温热病发展过程中，不同病理阶段所反映的证候，分为卫分证、气分证、营分证、血分证四类，用以说明病位的浅深、病情的轻重和传变的规律，并指导临床治疗。

 

我们上节课说的六经辨证，是张仲景借用的阴阳多少，和经络脏器的概念来分的，张仲景创立的六经辨证，以及后世医家对温热邪气致病的认识，为卫气营血辨证的形成奠定了理论基础。叶天士是借用《内经》中关于卫、气、营、血四种物质的分布、功能不同而又密切相关的生理概念，将温热之邪侵袭人体分为由浅入深传变的四个阶段。温热病邪由卫分→气分→营分→血分，说明病情逐渐加重。

 

卫气营血辨证从病位及层次、病变发展趋势而言，卫分证主表，邪在肺与皮毛，为外感温热病的开始阶段；气分证主里，病在胸、膈、胃、肠、胆等脏腑，为邪正斗争的亢盛期；营分证为邪热陷入心营，病在心与心包络，病情深重；血分证则为病变后期，邪热已深入心、肝、肾等脏，重在耗血、动血，病情更为严重。这也就是叶天士在《外感温热篇》中所说的“温邪上受，首先犯肺，逆传心包，肺主气属卫，心主血属营”，“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。”

 

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卫分证

”

卫分证指温热病邪侵袭肌肤，卫气功能失调，肺失宣降，以发热、微恶风寒、脉浮数等为主要表现的表热证候。

 

我们看这个概念就知道卫分证其实是风热之邪侵犯到肤表，正气抗邪于肤表的一种初期阶段的证候，实际上就是我们讲的表热证、风热犯表证。

 

临床表现：发热，微恶风寒，少汗，头痛，全身不适，口微渴，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数，或有咳嗽、咽喉肿痛。以发热而微恶风寒，舌边尖红，脉浮数等辨证要点。

 

卫分证根据症状证型分成几个部分。像太阳病的提纲一样，知道它有恶寒发热，口微渴，舌边尖红，脉浮或浮数，这是远远不够的，根据不同症状分成以下四个部分。

 

1、风温卫分证

 

风温卫分证，除了卫分证的辨证要点的临床表现外，兼有鼻干，咽痛，咳嗽，浓痰，常常兼有这些症候。咱们治疗原则就是辛凉解表，常用的方剂就是银翘散加减，银翘散的方证是：银翘散主上焦疴，竹叶荆牛豉薄荷，甘桔芦根凉解法，辛凉解表用时多。

 

2、暑温卫分证

 

暑湿的季节比较明显，夏天比较多，既有恶寒发热，头痛，无汗，身重脘闷，其实就是上述症候兼有暑湿在里面，它就会出现湿的症状，身重，脘痞，暑也是一个热象，暑一般都夹湿，舌质稍红苔白腻。但风温卫分证苔不会是白腻的，其实这个就是表里合病兼有湿，在这上的治法多以解表清暑，常用方剂是新加香薷饮加减。

 

3、湿温卫分证

 

第三个是湿温卫分证，其主症，除了恶寒发热无汗或微汗，头胀痛身重而痛。身重就是湿，也是以夏季为多见，但是没暑温季节的明显性。湿温症候除了恶寒发热，身疼痛外，可以身重，头胀痛，面色淡黄，胸闷不解，舌苔白腻，脉濡缓，治以解表化湿，这个方子经常用，就是三仁汤。

 

4、秋燥卫分证

 

秋天气候干燥，往往容易伤阴，咱们看其症候特点，除了恶寒发热，身疼痛，还有咽干唇燥，鼻干干咳或痰中带血，脉浮细，一般脉细，它是里面有虚分证，常常导致津液不足，治疗方法为两种，第一种叫凉燥，第二种叫温燥，凉燥咱们一般用辛温解表的方法，宣散风寒解表，还有宣肺润燥的方法，常用的一个方子叫杏苏散，凉燥咱们就用温的方法。温燥咱们就用辛凉的方法，辛凉解表，宣肺润燥，常用的方子叫桑菊饮。

 

同样在表，可以有风温卫分证，暑温卫分证，湿温卫分证，秋燥卫分证，就像咱们六经的在表，可以是麻黄汤证，桂枝汤证，是同样的道理。同样在表，可以有不同症候，都要加以区分。

 

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气分证

”

气分证指温热病邪内传脏腑，正盛邪炽，阳热亢盛所表现的里实热证候。根据邪热侵犯肺、胸膈、胃肠、胆等的不同，而兼有不同的表现。

 

气分证就是里实热证。里实热证，在六经辨证认为在阳明病，病位是在胃和肠，实际上里实热证范围很宽，在肾、在心、在肺、在胸隔等等这些地方，在胸隔表现什么呢？心烦、坐卧不安，有点心神不太宁的表现。里实热的表现有热、红、数、干、乱这样的表情况。

 

气分证以发热不恶寒，舌红苔黄、脉数有力为辨证要点。

 

气分证就是以热为主的。气分证根据证候的不同分为以下几种：

 

1、热在气分

 

热在气分证的特点：身大热，面赤恶热，心烦，大渴，喜冷饮，舌苔黄燥，脉洪大。这就是我们讲的白虎汤的四大证，大热，大汗，大渴，脉洪大。里热炽盛，治法是清热生津。如果口渴比较明显可以加芦根花粉或者是党参。或者说是在白虎汤证的基础上津液明显不足，可加芦根花粉这一系列的药物。

 

2、痰热壅肺

 

第二个痰热壅肺，可以出现：身热，咳嗽，咳黏稠痰，胸痛，舌苔黄腻，脉滑数，它的主要表现是汗出而喘。身热就有汗出、咳嗽气喘，痰黄胸痛，苔黄腻，脉滑数。这是以里热为主，它的治法按时方来讲就是清泻肺热，化痰平喘。常用的方剂是麻杏石甘汤加减。用清热解毒排脓的药物加上连翘、鱼腥草、黄芩、冬瓜仁、瓜蒌皮等等。

 

3、热结肠胃

 

第三个热结肠胃，它见于哪些证候呢？午后高热或者是午后潮热恶热，面部红赤，呼吸急促，大便秘结或者是泻下黄臭稀水。腹部疼痛拒按，时烦躁，手足多汗，舌苔黄厚腻，脉沉数而有力。这些证侯就相当于六经辨证中的阳明腑实证，它是热结肠胃，一系列的方子有：大承气汤，小承气汤和调胃承气汤。后世的还有瓜蒌承气汤，还有增液承气汤。根据不同的证候选择相应的方剂。

 

4、里热夹湿

 

第四个里热夹湿，主要证候：身热午后发热，胸脘痞闷，困倦。这个胸脘痞闷和困倦就表明湿重。有湿有热的时候虽然渴，但是不喜饮，大便可以是干的也可以是溏的，大便的气味是臭的，气味比较重，舌苔是腻的。脉是软的，如果是里面的湿热比较重，它的证候表现：黄疸，神昏谵语。(说明热象比较重。)涉及到具体的辩证，你要看它是湿重于热还是热重于湿。所选用的方剂是连朴饮。

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营分证

”

营分证指温热病邪内陷，营阴受损，心神被扰的证候。

 

营分证是讲的热邪进一步发展，深入到营分了。营阴受到损伤了，心神闭扰的证候。比气分证要深一些，并且要重一些。我们讲六经辨证的时候说到阳明经证和阳明腑证在发热的问题上，举了一个例子，一个是明火，一个是暗火。那么营分证和气分证相比也是这样，气分证是壮热不退，营分证是身热夜甚；气分证是口大渴、口渴引饮，到营分证是口不甚渴；气分证热扰胸隔，就可以有心烦懊憹nǎo、心烦不寐，甚至神昏谵语，营分证是会导致血液妄行，但是不严重，叫做斑疹隐隐。

 

症状比较起来，营分证的热显得比较深，都搏结在一起了，搏结到什么地方？到了营分了。它的临床表现，发热不像气分证壮热不退，一量体温40℃，面上红红的、满面红赤，营分证是晚上的时候发热，或者是午后发热，口也没有那么干了，不甚渴，出汗也少一些，心烦不寐，斑疹隐隐。斑疹隐隐就是皮下有点出血了这种表现，脉已经在细数了，不是洪数了。这都是说明病的程度，已经损伤了阴液了。

 

临床表现：身热夜甚、心烦不寐，甚或神昏谵语，斑疹隐隐，舌质红绛无苔，脉细数。

 

本证以身热夜甚、心烦不寐、舌绛、脉细数等为辨证要点。

 

营分证根据症状的不同，分三个部分。我们平时最了解的卫分证银翘散，气分证白虎汤，营分证清营汤，血分证犀角地黄汤。其实临床根据症状的不同还是要细分，在营分证主证有哪些症候呢?

 

第一热在营分斑疹隐隐，舌绛无苔，脉细数。脉细伤阴，数有热，病理症候是热伤阴血，心神内扰。治疗大法就是清营泻热，用清营汤。

 

第二是热入心包，里热重了就热入心包。热入心包开始抽搐，四肢厥冷，高热，神昏谵语，相当于阳明里热证承气汤证，但是在这里有个什么特点呢，明显津液不足，到了营分就津液明显不足了，这种治法是清营泻热，清心开窍，常用清营汤、安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹。

 

第三个是热极生风，比较重，病人出现抽筋。之前传染病特别多见，包括犀牛角比较好用，现在少见，这种情况用犀牛角挫粉冲服，退热止痉效果特别好，这种药比较珍贵，以前的老中医都备。热极生风可以出现高烧，烦躁不宁，抽搐、颈项强、四肢角弓反张。舌颤、舌质红或者讲是脉弦数，有时伴有昏迷，这些症候就比较重了，治疗的原则大法就是清热熄风，它的方剂可选的羚羊钩藤汤或者白虎汤加羚羊角或者钩藤之类的药物。

 

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血分证

”

学分证以温热病邪深入血分，耗血、伤阴，动血、动风，以发热、谵语神昏、抽搐或手足蠕动、斑疹、吐衄、舌质深绛等为主要表现的证候。

 

血分证的病情更严重了，就是到了肝和肾，有动血动风的情况。血分证是最深重的阶段。它是在营分证基础上的发展，有营分证的表现，身热夜甚，血分证发热的时间就更晚了一些，因为中医认为热邪越深，发热越晚。那么它的不同在什么地方？就是动血的症状明显了，营分证只是斑疹隐隐，现在是斑疹显露，并且还可以出现各种出血的症状—呕血、便血、尿血、衄血等等，舌质上原来只是绛，现在深绛，偏了紫暗，这都是热盛动血的表现。还可以出现动风—抽搐、牙关紧闭、两眼上视、瘛疭、蠕动等等动风的症状了。对于血分证典型的方剂就是犀角地黄汤来凉血止血。

 

本证以身热夜甚、谵语神昏、抽搐或手足蠕动、斑疹、吐衄、舌质深绛、脉细数等为辨证要点。

 

叶天世有讲“入血就恐动血耗血，直须凉血散血”。血分证分两种，一种热在血分，第二个是气血两燔fán，气血两燔有个方子叫清瘟败毒饮。

 

1、热在血分

 

热在血分,跟上面一样发热，夜重日轻，心烦，少寐，这就是“入血就恐动血耗血，直须凉血散血”，这种出血，包括咯血，衄血，便血，尿血，皮下出血，皮肤可以出现紫色的斑疹，兼有神昏谵妄，或者是抽搐，四肢僵直，少苔或者无苔，脉是细数，常用方子，大家都知道犀角地黄汤。

 

2、气血两燔

 

气血两燔这个症候就更严重了，高热汗出，烦躁口渴，斑疹隐隐，舌绛苔黄，脉是细而数。这个症候相当于阴血不足。气血两燔咱们可以用白虎汤和犀角地黄汤，还有一个清瘟败毒饮。

 

后面热在营分，热在血分，到了这个阶段，都到了疾病的危重阶段，咱们中医还可以治,但现在碰到这种情况，基本上这个病人都到了重症监护室去了。哪怕专业的中医，可能像这种证候，一辈子也碰不到几个。