辩证分型综合治疗类风湿性关节炎

类风湿性关节炎（RA），是一种关节骨膜炎为特征的，以对称性、多发关节炎为主要表现的临床常见病、多发病；致残率高的慢性、全身性免疫疾病。具有病程长、病因及发病机制比较复杂的难治性慢性顽症。滑膜炎持久反复发作，可导致关节内软骨和骨的破坏，关节功能障碍，血管炎累及全身多个器官。女性发病率较男性高2-3倍，女性发病高峰年龄40-59岁。中老年很多由青年时发病延续而来。笔者60多年来，采用辩证分型论治，综合治疗36例，取得了满意效果，报道如下。

一、临床资料

观察病例都系来自门诊及住院患者，共36例。其中：男14例，女22例；年龄最小的21岁，最大的73岁，平均50.175岁；病程最短的1年，最长的57年，平均5.58年。

二、病因病机与临床表现

1、病因病机：RA都由于正气不足，腠理空疏，风、寒、湿、热之邪，乘虚侵袭人体，流串经络、关节、筋骨，羁留日久，经脉壅遏，痹阻气血，运行不畅，瘀寒不通成痹。但也因其偏胜不同而症状各异。风胜者为行痹；寒胜者为痛痹；湿胜者为着痹。若患者体质素属阳气偏盛，内有蕴热，虽感风寒湿邪，也能蕴化为热而成热痹。肝肾同源，共养筋骨。肾虚则髓不能满，正气衰弱，三气之邪，得以深凑内舍于肾。肾为寒水之经，寒湿之邪深袭入骨，久溢化热，痹阻经络，流注关节、气血不行，关节闭涩，筋骨失养，致筋挛骨松，关节发炎、变形，不得伸屈，甚至卷肉缩筋，尻以代踵，脊以代头，病久者，风、寒、湿、热、痰浊、血瘀为影响，气血凝滞，肝肾亏损，筋骨失养，可造成关节畸形、僵硬、肌肉萎缩，屈伸不利，使病情加重发展。

2、临床表现

一般起病缓慢，大都患者初起乏力，疲倦，手足瘘麻，有典型的对称性多发性关节炎，尤以手、足、指、趾、腕、踝等关节最易累及，常呈棱形肿大。早期或复发时，病处红、肿、热痛，关节疼痛和肿胀。开始时疼痛较轻，以后逐步加重。中期关节肿大逐渐明显，日久，腿胫肌肉萎缩，功能障碍，关节畸形；晚期晨僵，清晨睡醒后关节发僵，动时疼痛明显，关节活动一段时间后减轻。皮下出现类风湿结节。影响日常生活和工作劳动，甚至终日不能起床。

化验：红细胞减少，血色素降低，白细胞增高。血沉增快、血清球蛋白增高、抗“O”及类风湿因子阳性、X线检查显示早期表现关节周围软组织肿胀，骨质疏松，以后关节软骨破坏、关节间隙变窄，关节变形，晚期关节间隙消失。

三、诊断标准

参照1988年全国中西医结合类风湿疾病学术会议制定的相关诊断标准。根据典型的临床表现：1、晨僵至少1小时以上；2、3个以上关节疼痛；3、对称性关节肿大，尤以中、无名指关节棱状，及实验室和X线的检查，典型病例一般诊断不难。

四、辩证分型综合治疗

RA是一种慢性顽症，决非一方一法或一药所能解决。必须坚持辩证分型，按疗程综合治疗。

根据正邪盛衰、病情轻重缓急及患者体质机能状态，从整体观念出发，谨守病机，标本兼治，急则治标，缓则固本的治疗原则，自拟“通阳化瘀消痹汤”加减，内服外敷。

（1）内服中药：

基本方：鸡血藤20g、熟地30g、海防已15g、寻骨风30g、茯苓15g、丹参15g、木瓜30g、当归20g、牛膝20g、地龙15g、川芎15g、龟板20g、三枝10g、莪术10g、桑枝10g、桂枝15g、牛蒡子15g、金银花20g、黄柏10g、忍冬藤20g、黄芪30g、山药10g、生甘草6g、姜炭10g、海桐皮15g、威灵仙10g、秦艽15g、青风藤15g，辩证加减。

兼风湿型者去三棱、莪术、龟板加羌活10g、独活10g、苍术10g、防风10g；兼湿热型者热重于湿加水牛角20g(先煎)、玄参10g、生地20g、木通10g、薏苡仁30g；兼痰湿型加土茯苓20g、僵蚕10g、竹茹10g；兼脾胃虚弱者加白术12g、甘草加至10g；兼气血不足者加党参20g、五加皮10g、白芍15g、熟地20g；兼肝肾阴虚者生地加至30g、玄参至20g、麦冬12g、知母20g、女贞子30g、旱莲草30g、白芍至18g；兼肝肾阳虚者加鹿角胶10g、补骨脂12g、杜仲12g、巴戟10g、鹿啣草15g、川续断15g、狗脊15g。根据痛处的不同，加用引经药，如下肢痛者加牛膝15g引药下行；腰痛者加续断、地龙、秦艽适当加量；背痛加白芷；颈痛者葛根、姜黄、当归、黄芪加至15-20g；坐骨神经痛者加白芍15g、地龙15g、木瓜20g、延胡索12g。此外，根据不同病情辩证加用虫类药则疗效更显著。

（2）中药外敷：

①内服中药煎服后药渣，再加水适量，煎沸30分钟后，滤渣取水，先以热气熏蒸患处，待药温适宜，再洗浸患处（用时防止烫伤），每天或隔日1次，每次30-40分钟。

②肿痛明显或僵硬之关节用下列中药外敷：

海风藤30g、威灵仙60g、生南星20g、生川乌15g、生草乌15g、麻黄15g、桂枝20g、荜拨15g、天仙子20g、干姜20g、苍耳草300g、松香20g、樟脑10g。共研细末，装入棉布袋敷患处，每天1次，每次1-2小时，敷时外用电吹风加热疗效更好。

③病情控制后，为巩固疗效，提高免疫功能，防止复发。中药泡酒：防风、当归、川牛膝、秦艽、川芎、白芍、杭菊、松节、桂枝各15g，大血藤、天麻、枳壳、台乌药、陈皮、苍术、杜仲、熟地、五加皮、焦白术、伸筋草、老观草、青风藤、牛蒡子、威灵仙、蚕纱、补骨脂、红花各30g，白芷20g、乳香10g、虎骨或狗骨50g、黄芪60g、白花蛇1条、党参60g、薏苡仁60g、云茯苓60g、土鳖子30g、枸杞子30g、黑大豆1000g、甘草20g、茄子根30g。将上药装入陶瓷坛中，加入黄酒15斤，密封每天摇动一次，共浸泡30天后，每日三次，每次20-30ml。

五、疗效标准与治疗结果：

1、疗效标准：

治愈：症状、体征基本消失，实验室检查基本正常。好转：症状减轻，体重改善，实验室检查好转。未愈：症状、体征、实验室检查无变化。

2、治疗结果：

治愈21例，好转13例，未愈2例，总有效率为94.4%。

六、病案举例：

例1．栾某某，女，43岁，射阳人。于2008年8月6日初诊。自述：双手指及腰、膝关节痛，始感全身沉重、疲倦、乏力、睡眠、食欲差一年多，经县人民医院化验：白细胞总数偏高，血沉140，类风湿因子阳性，诊断为RA、免疫功能低下。常服西药芬必得、消炎痛、阿莫西林、罗红霉素等止痛、消炎药好转。接触到冷水或凉风疼痛加重而前来诊治。检查：体温37.8℃、血压90/60，舌淡苔薄白，双手中、食指关节肿大呈棱状，腕、膝关节轻度肿胀、疼痛，活动受限，西诊为RA。中医诊为痹症。属气血亏虚，风寒凝滞经络。治以祛风温经散寒，益气养血通络止痛。投自拟“通阳化瘀消痹汤”10剂，每日1剂，煎分2次服，药渣复煎热敷2次/1日，每次30-40分钟，结合针刺。服完后复诊：疼痛减轻，原方继10剂，共服30剂，症状消失，PA、ESR转阴正常。随访至今未复发，正常上班工作。

例2．黄某某，女，71岁，本省盐城市某某站退休干部。年青时患上RA，迁延不愈，多关节肿痛，已达50余年。近年来病情加重，症见两手腕、指关节肿胀，畸形僵直，左肩、肘关节不能上举，腰、膝关节疼痛强硬，活动功能障碍，起立需他人扶助，生活无法自理。曾先后至多家医院及某军区总医院住院治疗，及某市中医院连续针灸40天，虽当时好转，未能控制病情。于2008年3月29日又到某市医院住院治疗，住院时化验血沉（ESR）27，类风湿因子（RF）119，抗“O”（CAS）166，C-反应蛋白（CRD）19.6，免疫球蛋白G（IGG）21.4，免疫球蛋白A（IGA）6.34及X线检查诊断：RA、高脂血症。经抗炎及强的松、维生素D钙等治疗好转出院。回家10多天，病情加重，卧床不起，于2008年4月28日未诊治。经检查西医诊断：RA，中医诊为痹症。属寒湿阻滞经络关节，久病气血两虚。治则：补气养血，温经散寒，通络止痛。用自拟“通阳化瘀消痹汤”1剂/日，水煎早晚分服，药渣加水复煎，热敷2次/日，每次30分钟。同时用“红外磁脉冲脚炉”理疗1/日，用药一个月，关节疼痛基本消失。用药二个月基本消肿，僵直好转，可以缓慢伸展。用药三个月，整体全部明显好转，能丢掉一根拐棍，能站立和慢步行走，可做一些家务，如自洗衣服等，可适宜的活动锻炼，达到基本临床治愈。

三个月以后，为巩固疗效，防止复发，服中药酒连服6-8个月。随访2年，患者现精神状态良好，面色红润，肌肉丰满，正常家务和活动，至今未复发。

防止前功尽弃，教育患者，嘱其终身注意保暖，避风防寒，忌接触冷水，不吃刺激性食物，宜清淡、低盐、低脂食物和多含维生素的蔬果、食物，适当运动及保持良好的心态，定期复查，以便及早发现及早治疗，是治愈和预后的关键。

七、体会

RA属祖国医药中的“痹证”范畴。早期伴有游走性多关节肿痛和功能障碍；中晚期出现关节僵直、畸形、骨质改变和骨骼肌萎缩而成残或丧失劳动能力，RA病型复杂，变化多端，缠绵难复。至目前，虽医学水平不断提高，对本病的诊治有了很大进展，但国内外尚无特效药物根治。

笔者针对盐海地区，以风寒湿为多的致病特点，治以清热解毒、除湿通络、益气补血、温经祛寒为法，根据前人“治外邪者散邪为急，治脏者养正为先，治行痹者散风为主，解寒利湿；治风先治血，血行风自灭；扶正兼祛邪，祛邪兼扶正”之原则精神，自拟“通阳化瘀消痹汤”。方中：熟地、丹皮、茯苓、山萸肉、山药、泽泻滋阴补骨；防风、白芷、乌药、浊泻通达四肢，温经祛寒止痛；鸡血藤、黄芪、白术、川芎、当归、白芍益气补血、养血，扶正祛邪，提高免疫功能；丹参、地龙、三棱、莪术、龟板、木瓜软痰结助黄芪益气助血运；牛蒡子、白菊花、金银花、黄柏、忍冬藤散风清热解毒；海桐皮、防已、薏苡仁、云茯苓、焦白术利水除湿，活血散瘀；党参、枳壳、陈皮、黑豆、天麻熄风理气温中；甘草和中调和诸药。在使用上方同时，还根据不同病症辩证选用虫类药物，具有善走窜经络而搜刚剔络、散结通阳而祛湿化痰、止痉破血而解痉止痛之功效。按病期病程分型治疗选用虫类；急性发作期或活动期，风寒湿热乘虚侵袭人体、气滞血淤，可选用乌梢蛇、穿山甲以祛风通络、止痉定痛；痹久缠绵，痰瘀阻络，选全蝎、蜈蚣、蜂房等以搜剔窜透荡涤淤浊；后期耗伤气血，肝肾亏虚，可选血肉有情药品；对关节伸屈不利，络脉不通治痛均可选乌梢蛇、白花蛇等以搜风、通络止痛。现代药理研究：丹参有疏通微小血管微循环，促进组织的修复与再生；地龙提取物地龙B2及溶栓激酶，有扩血管、溶解血栓作用。诸药合用，配合针灸、理疗等综合治疗，特别是中药辩证论治，煎服和外敷，疗效独特。坚持按疗程治疗，均取得满意的治疗效果。且药源广、价格廉、疗效高，值得推广使用。

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