接诊医生：尹周安
医案整理：方乐瑶
图文编辑：赵孟婷
责任编辑：朱文彦
首诊
刘某某 男 5岁
2020-12-27
主 诉：便秘2年。
现病史：患儿自3岁起大便3-5日1行，质地干硬、粗大，难排出，西医予相关检查，排除消化系统器质性疾病，西医诊断为“功能性便秘”，经治疗无明显缓解。
既往史：过敏原检测提示对“鸡蛋、牛奶”过敏（已停食鸡蛋、牛奶1年）。
现在症：大便3-5日1行，质硬粗大、偏干，形体偏瘦，面色青黄，性格急躁好动，纳寐可，无明显口干。
舌 脉：舌质淡红，苔中后白腻，脉细。
R：①参麦汤合枳术丸*7付
②均衡饮食。
2021-01-10
服上方后，大便转至2-3日1行，质地由干硬转为松软，较易排出。提示上方显效，效不更方，守方同前。
舌质淡红，苔薄白，脉细。
R：参麦汤合枳术丸*7付
一、辨证论治：
小儿稚阴稚阳之体，“肝常有余，脾常不足”。本案患儿急躁好动，少阳木旺，但长期缺乏牛奶、鸡蛋等营养摄入不足，脾胃虚弱，形体消瘦，面色青黄。木旺乘土则脾胃气机升降逆乱，糟粕顺降失常；脾胃亏虚则生津乏力，津亏肠燥；脾虚又易生痰湿（观小儿舌苔中后部白腻可知），困阻肠胃。气滞、津亏、痰湿三因交杂阻滞肠道致大便干硬难解，故此案病机为气阴两虚、痰湿气滞，治当益气养阴、祛湿化痰、行气通便。《临证指南医案·卷六》曰“若脾阴一虚......不能稍留津液以自润......若失治则延便闭三消噎膈之症。治当补脾阴。养营血。兼补胃阴。甘凉濡润。”方用参麦汤合枳术丸加减。
这里也要提醒各位家长朋友，不要因为小儿是过敏体质，就严格限制小儿饮食。若是影响宝宝的生长发育，可就“因小失大”了。改善过敏体质中医有方有法。
二、参麦汤方解：
参麦汤出自《医学衷中参西录·第一卷·治阴虚劳热方》:“治阴分亏损已久，浸至肺虚有痰，咳嗽劳喘，或兼肺有结核者。”原文本是治“肺阴虚咳嗽”，用的是培土生金之法，今脾虚便秘为本，异病同证同治之。尹师常用此方治疗小儿气阴不足之便秘，表现为大便干结、挑食纳差、好动（或性格急躁）、形体消瘦，舌质红。方中重用麦冬，《医学衷中参西录》中论麦冬：“能入胃以养胃液，开胃进食，更能入脾以助脾散精于肺......而升降濡润之中，兼具开通之力。”麦冬伍人参，生津化水，雾露泛洒，下润肠腑；加入山药增强健脾养阴之功；白芍可敛肝抑木，合甘草酸甘化阴以润燥。脾虚则易生痰、湿、饮，予半夏燥湿化痰；牛蒡子、紫苏子、莱菔子为种仁类药物，都有润肠通便之功效，且气味辛烈可下气化痰，全方养阴益气为主，兼化痰浊，且柔肝缓急，体现标本并治、肝脾同调的治法；加入枳术丸（枳实、白术、荷叶），方中重用白术滋脾液、健脾运，伍枳实既能补中行滞，又有降中寓升之妙，使健脾助运之功大增。尹师临床治疗小儿疾病时常改人参为太子参，其药性平和，更适合小儿，且可益气生津。加入火麻仁增强润肠通便。全方合用，共奏健脾养阴，扶土抑木，润燥通便之功。二诊便秘明显改善，方药对证，效如桴鼓。
三、便秘简述：
便秘是指以大便干结难排,排便次数减少或时间延长为临床特征的一种疾病。现代医学将便秘分为功能性便秘和器质性便秘两种，而功能性便秘在小儿便秘中高达90%。
中医认为便秘病位在肠道，隶属于脾胃，“实则阳明，虚则太阴。”“实则阳明”主要指临床热病过程中出现的便秘，可分为经证与腑证，阳明经证常用白虎汤或者竹叶石膏汤；阳明腑证，张仲景根据病情的轻重缓急，创立大承气汤、小承气汤、调胃承气汤，还有麻子仁丸、蜜煎导法等。“虚则太阴”指太阴脾虚所致便秘。若属脾阳不足，推动无力，尹师常用桂枝汤、桂枝加芍药汤来治疗。若太阴阳明同病，如桂枝体质患者出现阳明热证之便秘可加入大黄，即桂枝加大黄汤治疗便秘。若属脾胃气虚所致便秘，用补中益气汤合枳术丸，或单用枳术丸补脾益气。阴液亏虚则考虑麦门冬汤、益胃汤等方滋阴养液，温病大家吴鞠通经常用这类处方处理胃阴不足引起的便秘，而小儿气阴不足所致便秘则用参麦汤益气养阴通便。另虚劳便秘可考虑选用炙甘草汤治疗。此外，五脏皆可导致便秘，根据不同脏腑同病，又有不同的辨证处方。
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