柴松岩妇科“三论”

导读柴老的三论正如作者所说，贴切且通俗易懂，可谓真正的医生和患者雅俗共赏。

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柴松岩主任医师为国家级名老中医，从事妇科临床60年。笔者有幸作为第四批全国老中医药专家师承的学员跟随柴师临诊学习，获益匪浅。柴师常用其自创的“三论”（即“水库论”、“土地论’、“种子论”）通俗易懂却十分贴切地向患者分析其病情，而笔者也从“三论”中体会到老师的治法和用药。现将柴师的妇科“三论”介绍如下，与同道共享。

1水库论

所谓水库，包括有两层意思：一方面，水库为蓄水之用，水满当泄，水少或无水时则应蓄水，倘若强行放水，必致水库干涸。柴师临床常以此比喻对闭经患者病情及治疗方案的解释，此类患者病程往往很长，月经是否来潮是患者评价医生治疗效果以及自己病情是否好转的唯一标准。柴师生动形象的比喻常能抚慰患者焦躁的情绪，从而使其配合治疗。

近年来，柴师发现临床诊治的闭经患者中卵巢早衰占多数，且有上升趋势。究其原因，柴师概括为“暗耗”二字。包括性生活过早过频、多次人工流产、过度脑力劳动、超负荷的工作压力，以及对补品的不当食用等，无不耗伤阴血，而这种耗伤是经年累月、不经意的，故称之为“暗耗”。暗耗最终致阴血受损，冲任失充，经血无以化生，血海亏虚，月经闭止。对此类患者，医生若见“闭”即通，只见症，不辨证，滥用活血、破血、通利之品，正似水库己近无水而放水，或能迎合患者的需求，有时可以见血，但却使气血重伤，延长了治疗时间，甚则变生他病。

对上述情况，柴师重视阴血的养护。对阴血受损的程度，柴师常根据脉象来判断：脉见沉细无滑象，为血海受损严重，处方以阿胶珠、何首乌、当归、熟地黄、女贞子、墨旱莲、石斛等滋阴养血药为主进行随证加减。经过治疗，若脉象由沉细逐渐见滑象，为血海渐复，此时可酌情加大活血药的比例，如加用桃仁、益母草、丹参、苏木、茜草等，以期因势利导，所谓“水满则溢”。因血海恢复过程时间相对较长，故切不可急功近利。

药物治疗的同时，柴师尤重饮食的调护，每每嘱其忌食辛辣腥膻之品，以避免阴血的耗伤。

另一方面，水库论还包含了水库中鱼和水的关系。鱼无水不活，而鱼大水少或水浅，则鱼的生长受限。气血为胎元育养之本，若素体阴血不足，或上述诸种暗耗致阴血耗损，导致胎失所养，临床则见胚胎停育、胎萎不长等。对曾有胚胎停育史的患者，柴师不急于促孕，而是结合基础体温，先于调护，所谓“水足再养鱼”，治法用药与闭经相参；对胎萎不长的患者，治当以健脾补肾、养血长胎为主，大补气血，即“救鱼于涸塘之中”，应早期治疗为佳。

2土地论

所谓“土地论”，从通俗意义上可理解为：在盐碱地上种庄稼，期待庄稼丰收是不可能的，然而出于对丰收的希望，人们常采取两种措施：一种是拔苗助长，苗或不可活，或勉强生存但终不强壮；再者，有因庄稼长势欠佳，施予化肥以助长，或可暂时获益，但带给土地的却是土质的进一步碱化，长此以往恶性循环，最终土地成了不毛之地。所以，对盐碱地首要的任务是“耪地”，即先去除土地上的乱石杂草，松软土地，加以适量的肥料，才更有利于种子营养成分的吸收，从而生根发芽、茁壮成长。借喻临床，土地即是子宫及内膜的孕育功能，而乱石杂草则如子宫或内膜存在的病理状态。

柴师在临床常运用“土地论”分析不孕、不育（如习惯性流产）等病证的治则治法。尽管导致不孕、不育的原因很多，但患者多年求子不得，来自家庭及自身的压力等所致“郁”和“瘀”的病理特点却有很大程度的相似性。临床除以不孕不育为主诉外，患者常见面部有斑或痤疮，情志抑郁，心烦易怒，舌淡黯、或黯红、或见瘀斑，苔厚或腻，脉多弦细；基础体温或单相或不典型双相，基线偏高或偏低；雌激素检查常提示卵巢功能欠佳；B超或见内膜薄。每遇此类患者，柴师建议其暂且避孕，先行调理。患者起初多有不解，若向其分析“解郁”、“化瘀”之理，多难取效，而柴师以“土地论”为其释疑，患者常能豁然开朗。

肾主生殖，任主胞胎。不孕不育以肾虚、冲任不固、血海不足为其本，肝郁气滞、痰湿阻滞等为其标。故治疗先以疏肝、理气、化瘀、除湿等法单用或多法合用为主而治之，益肾养血为其次。待肝木渐舒、瘀血渐化、湿邪渐消时，可转以阿胶珠、熟地黄、何首乌、桂圆肉、女贞子、菟丝子等健脾益肾、养血固冲为主以治本，辅以疏肝理气、活血化瘀等。柴师临床常用柴胡、郁金、川楝子、合欢皮、香附、生麦芽、枳壳、白梅花等疏肝理气；茜草、益母草、炒蒲黄、月季花、玫瑰花、川芍、桃仁、泽兰、丹参等活血化瘀；冬瓜皮、浙贝母、车前子、薏苡仁等清热祛湿。

3种子论

“种子论”的观点柴师自述受启于一位农村亲友：柴师偶得花种，其人一见便断言此花不能成活。柴师不信，精心栽培，数日后果如其言。问其故，该友原是农村人，以种地为生，识得种子良莠，见此花种太老，便出此言。柴师由此联想到临床胚胎停育和习惯性流产者，与花种有相似之处，可考虑为“种子”（卵子）的质量不好。

胚胎停育和流产，临床以多囊卵巢综合征（PCOS）患者多见。柴师认为，PCOS为脾肾不足、痰湿阻滞所致，应以益肾健脾、宣肺清热、养血通利之法治疗，常用药如菟丝子、车前子、当归、夏枯草、桃仁、薏苡仁、杜仲、淫羊蕾、泽泻、贝母、桔梗、杏仁等。对柴师治疗PCOS经验方的临床及基础研究表明，上述药物的配伍可以降低促黄体生成素、睾酮及胰岛素的水平，改善月经失调及多毛、肥胖的症状，通过改善卵巢内分泌的状况来改善卵泡赖以生长的内外环境，进而改善“种子”的质量。现代医学研究表明，PCOS患者的高促黄体生成素可促使卵巢合成过多的雄激素，使卵泡及卵子发育停滞或延缓；卵泡期较高的促黄体生成素可使卵子过早发育、老化，以致受孕率低或易流产；同时，持续高睾酮通过诱导颗粒细胞凋亡和卵泡闭锁，导致卵泡发育异常和排卵障碍；研究还显示，PCOS患者经促排卵后收获的卵子有50%核型不正常。这一研究成果也很好地佐证了柴师“种子论”的观点，从另一个角度说明了中医治疗改善妊娠结局的可能作用机理。

4结语

种子需要有肥沃的土地才能生根、发芽、成长，而肥沃的土地源于水库充足的滋养，三者缺一不可。体现在临床上，柴师的“三论”不是彼此独立的，而是一个有机整体，临证须灵活掌握。