中药方剂26【凉膈散】—

中药方剂26【凉膈散】——清热方剂

凉膈散属清热解毒之类的方剂，其由川大黄、栀子、薄荷等7味药组成，具有泄火通便，清上泄下的功效。主治表现为胸膈烦热、口舌生疮、便秘溲赤等症候及咽喉炎、急性扁桃体炎、流行性脑脊髓膜炎等证属上中二焦邪热炽盛证。

【组成】

　　连翘、栀子、黄芩、薄荷、大黄、芒硝、甘草、淡竹叶。

【主治】

　　主治上、中二焦邪热亢盛，口舌生疮，面赤唇焦，咽痛鼻衄，便秘尿赤，胸膈烦热。用于治疗肺炎，支气管炎，鼻窦炎，头痛，中风，风疹等疾病。

【正文】

用法用量散剂：每次 9-15g，日2次口服。丸：每次6g，日2次口服。

用药禁忌：脾胃虚寒，大便溏薄者忌用。孕妇慎用。

功效：清上泄下，泻火通便。

用药禁忌：脾胃虚寒，大便溏薄者忌用。孕妇慎用。

简介

凉隔散见于《太平惠民和剂局方》，由川大黄、朴硝、甘草、山栀子、薄荷、黄芩、连翘、竹叶、蜂蜜组成，具有泻火通便、清上泻下功效，主治上中二焦火热证。今结合临床浅述已见，以就正于同道。

凉隔散方证是由脏腑积热，聚于胸膈，故以上中二焦见症为主。即上、中二焦邪热炽盛，上有无形之热邪，非清不去；中有有形之积滞，非下不除。唯有清热泻火通便，清上泻下并行，才能治病之本。

方中重用连翘，清热解毒，以清除上焦无形之邪热，功专量重，是为君药。配黄芩以清胸膈郁热；山栀通泻三焦，引火下行；大黄、芒硝泻火通便，以荡有形之热于中，共为臣药。薄荷、竹叶轻清疏散，以解上焦之热，体现“火郁发之”之义而为佐。

使以甘草、白蜜，甘以缓之，既能缓和硝、黄峻泻之力，又能藉其缓行之功彻底清上中二焦之火。综观全方，既有连翘、黄芩、栀子、薄荷、竹叶，疏解清泄胸膈邪热于上；更用调胃承气汤，通便导滞，荡热于中，使上焦之热得以清解，中焦之实由下而去。是以清上与泄下并行，但泻下是为清泄胸膈郁积而设，所谓“以泻代清”，其意在此。

临床应用

①热厥《临证指南医案》 ：某，先发水痘，已感冬温小愈，不忌荤腥，余邪复炽，热不可遏，入夜昏烦，辄云头痛，邪深走厥阴，所以发厥，诊脉两手俱细，是阳极似阴，鼻煤舌干，目眦黄，多属邪闭坏败，谅难挽回，用凉膈散。

②时疫《南雅堂医案》：时疫来势甚暴，目赤口渴，壮热无汗，斑疹隐隐未透，烦躁不已，脘腹按之作痛，大小便闭，热毒内炽，邪势不能外达，防有内陷昏喘之变。拟仿凉膈法，并加味酌治，俾热从外出，火从下泄，冀其邪去正复，得有转机。连翘3钱，大黄1钱5分（酒浸），芒消1钱5分，牛蒡子1钱5分，枳实1钱，栀子8分（炒黑），甘草1钱5分，淡黄芩8分，薄荷8分，竹叶1钱，生白蜜半盏。

③疮疡《外科发挥》：一妇人面患毒，焮痛发热作渴，脉数，按之则实，以凉膈散2剂少愈。

④牙痛《口齿类要》：表兄颜佥宪牙痛，右寸后半指脉洪而有力，余曰：此大肠积热，当用寒凉之剂。自泥年高，服补阴之药，呻吟彻夜，余与同舟赴京，煎凉膈散加荆、防、石膏，与服1钟即愈。

加减法

A.如上焦热重伤津，心烦口渴者，则加天花粉10 麦冬10

B.如果火热上炎，导致口舌生疮者，加玄参12 金银花12 青黛2

C.若病人咽喉肿痛甚，则加玄参12 山豆根9 射干9 蝉蜕6

D.若小儿积热内盛，引致惊厥，则要加入钩藤10 羚羊角4 天麻8

方解本方证为中、上焦邪热壅盛所致，造成上焦心胸热盛，中焦肠胃热结，但偏重于上焦胸膈实热。本方中黄芩、桅子苦寒泄降，清泻胸膈邪热；连翘、薄荷辛凉轻清，清散心胸邪热；大黄、芒硝泻火通便，引邪热下行；竹叶清心利尿，导热外出；甘草、蜂蜜清热润燥，调和诸药。

各家论述

①《医方考》：黄芩、栀子，味苦而无气，故泻火于中；连翘、薄荷，味薄而气薄，故清热于上；大黄、芒消，咸寒而味厚，故诸实皆泻；用甘草者，取其性缓而恋膈也；不作汤液而作散者，取其泥膈而成功于上也。

②《医方集解》：此上中二焦泻火药也。热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘，故以连翘、黄芩、竹叶、薄荷升散于上，而以大黄、芒消之猛利推荡其中，使上升下行，而膈自清矣；用甘草、生蜜者，病在膈，甘以缓之也。

③《张氏医通》：消、黄得枳、朴之重著，则下热承之而顺下；得芩、栀、翘、薄之轻扬，则上热抑之而下清，此承气、凉膈之所攸分也；用甘草者，即调胃承气之义也；《局方》专主温热时行，故用竹叶。

④《古方选注》：薄荷、黄芩，从肺散而凉之；甘草从肾清而凉之；连翘、山栀，从心之少阳苦而凉之；山栀、芒消，从三焦与心包络泻而凉之；甘草、大黄，从脾缓而凉之；薄荷、黄芩，从胆升降而凉之；大黄、芒消，从胃与大肠下而凉之。上则散之，中则苦之，下则行之，丝丝入扣，周遍诸经，庶几燎原之场，顷刻为清虚之腑。

⑤《成方便读》：以大黄、芒消之荡涤下行者，去其结而逐其热，然恐结邪虽去，尚有浮游之火，散漫上中，故以黄芩、薄荷、竹叶清彻上中之火，连翘解散经络中之余火，栀子自上而下，引火邪屈曲下行，如是则有形无形、上下表里诸邪，悉从解散。

⑥《方剂学》：方中重用连翘清热解毒，配栀子、黄芩以清热泻火，又配薄荷、竹叶以清疏肺、胃、心胸之热；胃热伤津而腑实证尚未全具，不宜峻攻，方中芒消、大黄与甘草、白蜜同用，既能缓和消、黄之急下，更利于中焦热邪之清涤，又能解热毒、存胃津、润燥结，使火热之邪，假阳明为出路，体现了“以下为清”之法。

    诊疗思想
    1、师古方，宗古意，灵活增减
    导师宗《黄帝内经》 “热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”大旨，将凉膈散原方减竹叶、白蜜，加黄连、银花、生石膏、知母、丹皮、水牛角粉、淡豆豉、柴胡、赤芍、荆芥穗、钩藤、僵蚕组成基本方，实为凉膈散合白虎汤及犀角地黄汤加减。方中连翘清热解毒，钩藤通心包于肝木，为熄风静火之品；黄连入心、肝、胃、大肠经，长于清湿火郁结，共为君。配黄芩以清胸膈郁热；赤芍清肝火，除血分郁热；丹皮、知母，善于清透阴分伏热，除烦热；柴胡疏散肝胆郁热；生石膏、银花大清肺胃实热；栀子通泻三焦，引火下行；水牛角入血分，清肝胃之火；僵蚕熄风止痉，化痰散结；大黄、芒硝泻火通便，以荡热于中，共为臣药。薄荷轻清疏散，淡豆豉辛散轻浮，以解热于上，为佐。使以甘草，缓和硝、黄峻泻之力，调和诸药。

诸药相合，以清太阴肺之邪热，泻阳明胃之实热，更可清金而制木，以此方治疗痫症之肠燥腑实有热，引致肝风妄动或欲动，里实而有下证可征之证，甚为合拍，既不背经旨，又贴切病情。刘完素《黄帝素问宣明论方·热论》：“病有暴热者，病在心肺；有积热者，病在肾肝。”故导师在凉膈散原方主入肺、胃、心经等药的基础上，加入钩藤、僵蚕等药，使其主入肝经、肺经和胃经，主要从肝、从肺（大肠）、从胃论治，以除其热。

2、察病机，审病势，巧施清泻
清法和下法，既可用于无形之邪热，亦可用于有形之腑实热结，运用得当可收立竿见影之效。清·叶天士《临证指南医案》有云：“热盛亦能使内之木火风相继而起，所现之证，与受惊之类也相同，然实非因受惊而起，其所治之法，大有区别。……若无惊而但感外邪者，有宜于凉散，……有宜于苦寒清火，……自当按六淫之邪而施治，与惊字毫无关涉。……治惊总以心、肝、胆为主，若治时邪，须兼肺、胃、脾、肾、三焦、营卫、经络而论。”故痫症之热，或以清法凉散之，或以泻法导出之，须当洞察病机病势，切中其要。

吾师乘《黄帝内经》“其下者，引而竭之”，“其实者，散而泻之”，“中满者，泻之于内”等旨义，以清泻实邪，疏通气机为要，根据各脏腑不同的生理病理特点，针对具体脏腑施以清泻。如导师在凉膈散中原方栀子清热泻肝的基础上，加入苦寒的赤芍，主入肝经，善走血分，可清肝火，除血分郁热；加主入心、肝、胃、大肠经的黄连，善清心经实火及胃火，长于清中焦湿火郁结；配主入心、肝、肾经的丹皮，善于清透阴分伏热，可清营分、血分实热，除烦热；合硝黄二药，取其苦寒直降，咸苦走下，可通腑泻热、引火下行，且硝黄得芩豉翘荷之轻扬，则上热抑之而下清，以行清肝泻火之义，而清肝肺、胃等之脏腑热，使上升下行而膈自清矣，热清则风熄痰静惊止，痫自不作也。故清、泻二法运用得当，则胸膈之燎原之地，顷刻即为虚灵之府，其功立现。

3、药对症，体禀赋，服不拘时
吾师在方药的选择上十分重视理、法、方、药的一致性。讲求方合法，药对症，如以凉膈散治疗热痫时，对黄连的运用，黄连禀天地清寒之气以生，可生可降，阴中阳也。苦寒降火，入心、肝、胆、脾、胃、大肠五经，可除中焦无形邪热壅滞之痞结不舒，故导师治疗热痫时每方必用，有时用至9克。用本方时，要细审患者之体质禀赋，不可妄用攻下，须审清寒热虚实。如导师治一例35岁癫痫患者，有肝肺实热之症，同时兼见肢冷脚凉之症，为寒热错杂之证，故导师在运用凉膈散治疗时，加一味肉桂以补火助阳，如此则寒热并用，疗效甚好。因痫症患者体质不同，故如遇形体壮实，长年一派热象者，不妨大胆长期运用本方。导师认为热痫之热来不拘时，可见于癫痫未成之时，也可见于缓解期及发作期，故但见肺胃实热，肝经蕴热之症，即可用之，不必拘泥于疗程，证变方药随之变。中病即止，待其热清、风止、症消，调理体质兼清余热之后，可根据癫痫病证转归再行辨证，进而选方用药。如遇热邪复起，证型相符即换用凉膈散治疗，可反复用之。

4、重兼证，强调护，改善体质
导师在治疗热痫时，不仅仅着眼于控制癫痫的发作，而且重视对患者兼证的治疗，强调减轻患者痛苦，提高患者的生活质量。如热痫患者，易生痤疮，既影响美观，又易于感染，故遇此类患者，导师每加五味消毒饮治之，疗效甚佳。长期的临床实践使导师体会到，饮食、调护等因素与热痫患者的治疗效果密切相关，故每每嘱咐患者不可嗜食烟酒、辛辣、肥甘厚味等物，以免酿湿生热；同时对小儿不可将养过温，宜予三分饥与寒，以免脏腑蕴热。同时，热性体质是引起热痫发作的内在因素，故在治疗热痫时，强调日常调护、截断诱因与改善体质并举，以控制热痫发作。同时在治疗过程中重视调理患者体质，运用凉膈散加减改善其阳热及蕴毒体质。

5、顾护脾胃，因人制宜，先证而治
因本方寒凉，故在运用凉膈散治疗热痫时，应重视顾护脾胃。首先应因人制宜，根据患者年龄、体质等因素增减药量，再则强调服法，本方应饭后服用，以防寒凉败胃，且诊治时，导师殷殷嘱咐患者，大黄、芒硝单包，如腹泻，即减量或停止煎服此药，并酌加陈皮、焦三仙等药，以顾护胃气。热痫以热为本，热甚则炼液灼津成痰，热极可生风，故导师在治疗热痫时，强调先证而治，应视患者症状、体征，酌加清热化痰药或熄风止痉药，以防热甚化痰生风。因癫痫反复发作，病程较长，故患者多伴情志抑郁，针对情志症状突出的患者，导师酌加甘麦大枣汤、丹栀逍遥散等方，或酌加枳壳、川楝子等行气解郁之品，以防郁而化火生热。导师马融教授将凉膈散用于热痫的治疗，效果颇佳，其运用凉膈散辨治热痫的诊疗思想，值得我辈深入领会学习并运用之。

病案举隅

患者，男，25岁，2004年12月18日初诊。曾于2004年8月劳累后出现四肢抽搐，目睛上视，伴意识丧失，无口吐涎沫，持续时间不详，发作后乏力，查计算机断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）均无阳性发现，脑电图(EEG)异常。考虑为“癫痫”，未予治疗，现患者晨起后时见身体抖动，时见头汗出，心中烦热，心慌，纳可，寐多，便干结。舌红苔黄，脉滑。

中医诊为“痫症”，证属热痫。治以清热平肝，通腑泄浊，豁痰熄风之法，予凉膈散7剂，处方：黄芩15 g、连翘12 g、大黄6 g、甘草6 g、芒硝冲服3 g、生栀子10 g、黄连6 g、竹叶10 g、薄荷后下6 g、天麻15 g、钩藤15 g、石菖蒲15 g、胆星12 g、僵蚕10 g、玄参10 g、生地25 g、生石膏30 g、知母10 g、山豆根6 g、冰片冲服6 g。常法煎服。

2005年1月1日复诊：药后症状未作，自诉偶觉头部右侧颞后部隐痛，伴头晕，无心慌，纳可，寐安，大便软，日行2~3次，舌红苔薄黄。前方减芒硝，加青果10 g、白芷10 g。继服14剂。

2005年1月15日三诊：药后症状未作，无明显不适之主诉。舌红苔少，脉滑。守上方加减治疗2年余，期间于2007年2月27日查24小时EEG示：大致正常脑电图。

2008年1月13日四诊：患者于2007年12月29日凌晨因2周来睡眠差而大发作1次，表现同首次，持续约30秒，就诊时精神尚可，纳尚可，大便干燥，排出困难，2日1行。舌红苔白，脉滑。予凉膈散14剂。

2008年1月27日五诊：药后症状未作，无明显不适之主诉。舌红苔薄黄，脉滑。守方加减治疗。患者坚持服用中药至今，癫痫未再发作，病情控制良好。

按语根据该患者临床表现及舌、苔、脉象，导师认为，此患者为肝火炽盛，引动肝风上扰故见抽搐、头晕头痛；上中二焦蕴热，故见腑实之证，治应清热平肝，通腑泄浊，豁痰熄风。方用凉膈散，以连翘、黄连、钩藤为君，清热解毒，平肝熄风；配黄芩以清胸膈郁热；生石膏清肺胃实热；生地、知母，清透阴分伏热，除烦热；僵蚕熄风止痉，化痰散结；冰片清热开窍；石菖蒲芳香开窍，豁痰宁神；天麻熄风止痉，兼祛痰；栀子通泻三焦，引火下行；大黄、芒硝泻火通便，以荡热于中，共为臣药。薄荷、竹叶轻清疏散，以解热于上，为佐。使以甘草，缓和硝、黄峻泻之力，调和诸药。诸药相合，清肝木之邪热，泻阳明胃之实热。

该患者肝胃蕴热贯穿始终，整个病程中始终表现为热痫这一证型。反映了导师认为热痫可贯穿癫痫整个诊疗过程这一理论，体现了导师治疗本证时细审患者体质禀赋而施药的学术思想。同时反映了导师治疗热痫时清热为先，兼以熄风化痰之法的诊疗思想。

来源：有道词典