灰指甲究竟有多可怕？

真菌感染

俗称“灰指甲”，是指由皮肤癣菌、酵母菌和霉菌侵犯甲板和(或)甲床所致的病变。其中，由皮肤癣菌引起的甲真菌病又称甲癣。甲癣中红色毛癣菌是最常见的病原菌，约占甲真菌病的80%。

发病因素

1.年龄：据流行病学调查显示，60-79岁人群患病率为18.2%，而19岁以下者仅为0.7%；

2.性别：男性发病率高于女性；

3.免疫受损状态：如糖尿病、HIV感染，接受系统性糖皮质激素及免疫抑制剂治疗等；

4.其它：甲外伤，足癣，穿不透气的鞋等。

临床表现

目前按照临床表现可分为以下5种主要类型：

No.1

远端侧位甲下型

此型最常见。

致病菌先侵入远端甲下甲床，出现大小不等的片状白斑，逐渐变为灰黄色；再由此侵入甲下甲板，破坏甲角质，甲板表面凹凸不平或破损，有时可出现甲板与甲床分离，可见甲下角质碎屑堆积，甲床增厚。

此型多由手足癣而来，常为单侧甲先受累，随后可累及其他甲。

No.2

近端甲下型

致病菌多由甲板近端甲进入甲床，多发于手指，可合并甲沟炎。此型多由念珠菌，尤其是白色念珠菌感染所致，也可检出皮肤癣菌。

表现为甲半月和甲根部增厚、粗糙、白斑，凹凸不平或破损，呈营养不良样甲外观，有系统疾病及免疫功能异常者常见。

No.3

白色浅表型

主要有须癣毛癣菌和枝孢霉等引起。

病甲表现为大小不等的片状白色斑，境界清楚，表面光滑，日后可色泽变黄，质地松脆易破裂，表面失去光泽或凹凸不平。

No.4

甲板内型

损害仅局限在甲板，不侵犯甲下，甲板呈白色或灰白色，无明显增厚或萎缩。

此型罕见，主要由苏丹毛癣菌引起的。

No.5

全甲毁损型

此型是各种甲真菌病发展的最终结局，是最严重的一型。此型多见于年长者或易感因素者。

真菌侵入整个甲板，甲结构完全丧失，全甲残缺不全，甲下残留角化堆积物，呈灰黄、灰褐色，可出现甲分离、甲板部分或全部脱落。

实验室检查

主要包括真菌镜检，真菌培养，组织病理学及分子生物学检测。

取材

甲屑标本的采集非常关键，合格的标本是保证检验结果正确性的重要条件。

理想的取材部位是在甲病变区与正常区交界处靠近甲床端，此处病变的甲屑中真菌菌丝及孢子活力较强，最好取污秽的甲下碎屑，采集的样本量尽可能多，以增加真菌镜检和培养的阳性率。

真菌镜检

刮取足量的甲屑，经20%KOH溶液制片后镜检。皮肤癣菌可见分枝分隔的菌丝或呈关节样菌丝。酵母菌如念珠菌可见芽生孢子和假菌丝。

其他霉菌往往可见形态不规则的菌丝或孢子，暗色真菌可见棕色的菌丝或孢子。

真菌培养

经75%乙醇消毒取材部位后采集甲屑，同时接种于含抗生素及含与不含放线菌酮的沙氏琼脂。推荐采用平皿多点接种，可以提高培养的阳性率，置25-28℃ 培养2-3周。

培养结果如为皮肤癣菌，即可确诊为甲真菌病；如为酵母菌或其他霉菌，在10个接种点中，有6个生长为同一菌种，且直接镜检显示相应的菌丝或孢子形态特征， 可考虑为甲真菌病的病原菌。

马拉色菌需要在含脂质的培养基中才能生长。

温馨提示：直接镜检及培养是诊断甲真菌病的金标准，且操作简便，应进一步向基层普及和推广。
真菌镜检与培养由于其受到标本采集、检验技术及培养条件等多种因素的影响，真菌检出的阳性率一直不高。

甲组织病理可以弥补这些不足，当发现在病甲组织标本中有真菌菌丝或孢子时，诊断可以确立。

当真菌培养结果出现酵母菌或其他霉菌时，甲组织病理检查可见相应的真菌结构也可确认其为病原菌。

诊断及鉴别诊断

甲真菌病的正确诊断，是取得良好疗效的重要前提。

根据临床表现、真菌镜检阳性或组织病理检查发现病甲内有真菌菌丝或孢子，可诊断为甲真菌病；

真菌培养为皮肤癣菌即可确诊；

真菌培养为酵母菌或霉菌时，直接镜检显示相应的菌丝或孢子形态特征，可诊断为甲真菌病；

仅做甲组织病理检查发现真菌菌丝或孢子时可诊断甲真菌病。

最常与甲真菌病混淆的是银屑病和扁平苔藓引起的甲改变，与甲真菌病鉴别主要依靠临床特征、真菌学检查和组织病理检查。

参考文献

[1] 中华医学会皮肤性病学分会. 中国甲真菌病诊疗指南 (2015年版) [J].中华真菌学杂志,2015,10(2):118-120.