一 资料与方法
1.一般资料:504例均系2008年1月至2012年12月收住我院神经内科的急性缺血性脑卒中患者,其中,男275例,女229例,平均年龄(58.5±10.8)岁。均经CT或MRI检查证实有急性缺血性脑卒中病灶,且为本次发病的责任病灶,其中腔隙性脑梗死289例,大灶脑梗死215例。诊断符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定诊断标准,并经影像学证实。
2.脑心综合征的诊断标准:(1)病前无心脏病史,在脑卒中发作时伴有心肌缺血、心肌梗死和(或)心律失常症状及相应的心电图改变,或病前有心脏病史,在脑卒中发作后心脏病症状加重,心电图出现新的异常;(2)无典型的心前区不适及疼痛;(3)心肌酶正常或稍高;(4)经超声心动图检查证实患者心脏各房室、瓣膜、心包、主动脉、肺动脉均无明显异常。
3.方法:患者入院后,均常规心电图检查,异常者须在2~7d内复查,对严重心律失常、心力衰竭及意识障碍的患者行密切心电监护;于入院后第2天清晨空腹采血送检心肌酶谱及电解质检查。包括肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)、谷草转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、羟丁酸脱氢酶(HBDH)及血K+、血Na+。有病情变化随时复查。按照缺血性脑卒中的病灶体积进行分型,将本组504例患者分为腔隙性脑梗死、大灶脑梗死2组,比较这2组脑心综合征的发生率。按照症状体征演进过程进行分型,将本组215例大灶脑梗死患者分为非进展性大灶梗死和进展性大灶梗死2组,比较这2组患者脑心综合征的发生率。根据脑缺血灶的解剖部位将患者分4组:脑干、皮层各叶、基底节区及小脑,比较各组脑心综合征的发生率。
4.统计学分析:统计分析采用SPSS17.0软件,相互比较用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
二 结果
1.脑梗死类型与脑心综合征的关系分析:504例急性缺血性脑卒中的脑心综合征发生率为35.9%(181/504)。其中,腔隙性脑梗死的脑心综合征发生率为5.54%(16/289),大灶脑梗死的脑心综合征发生率为76.74%(165/215)。大灶脑梗死的脑心综合征发生率高于腔隙性脑梗死,差异有统计学意义(P<0.01)(表1)。其中289例腔隙性脑梗死患者,16例发生脑心综合征,其中15例脑梗死病灶位于桥脑和中脑。非进展性大灶脑梗死的脑心综合征的发生率为72.78%(115/158),进展性大灶脑梗死的脑心综合征的发生率为87.72%(50/57)。进展性大灶脑梗死的脑心综合征的发生率高于非进展性大灶脑梗死(P<0.05),见表2。
2.缺血性脑卒中病灶部位与脑心综合征的关系分析:缺血病灶在脑干、大脑皮层各叶、基底节区及小脑的脑心综合征发生率分别为75.53%(23/35)、48.99%(97/198)、22.22%(47/253)及17.24%(5/19)。缺血病灶位于脑干的脑心综合征发生率高于缺血病灶位于大脑皮层各叶、基底节区及小脑,差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。
三 讨论
脑心综合征具有发病急、进展快、病死率高的特点。自1954年Burch报道了一组急性脑血管病患者出现心电图异常,以后相继报道很多,其发生率为62%~90%。本组504例急性缺血性脑卒中患者中,共有35.9%的患者发生了脑心综合征,但215例大灶脑梗死中有165例发生脑心综合征(76.74%),其中非进展性大灶脑梗死的脑心综合征的发生率为72.78%(115/158),进展性大灶脑梗死的脑心综合征的发生率为87.72%(50/57)。缺血性脑卒中继发的心脏病理情况,可能主要由于梗死灶累及自主神经中枢,引起的自主神经功能障碍,导致交感神经活动过度,副交感神经的活动被抑制,冠状动脉痉挛,心脏传导系统和心肌复极同时受到影响。脑心综合征的诊断必须建立在除外心瓣膜和心肌器质性病变的基础上,并有心电图变化的证据。
脑心综合征主要表现为ST段下降、心肌缺血、各种心律失常及类心肌梗死样改变。本研究发现,大灶性脑梗死,特别是进展性大灶性脑梗死引起的脑心综合征的发生率较高,应引起高度的重视。腔隙性脑梗死的脑心综合征发生率较低,但梗死灶位于桥脑和中脑的患者更易合并脑心综合征,应引起高度重视。
进展性脑梗死常伴有血压升高,5-羟色胺增加,作用于神经细胞膜上的5-羟色胺受体,使交感节前神经元兴奋,从而使副交感神经节前神经元受抑制,进一步影响心脏的调节功能。大动脉闭塞引起的大灶性脑梗死,脑梗死面积较大,水肿程度重,脑实质破坏严重使脑功能受损严重,使颞叶沟回等心血管中枢破坏,从而影响心脏的调节。因此,大动脉闭塞引起的大灶性脑梗死,尤其是进展性大灶性脑梗死较易合并脑心综合征。
脑心综合征通常以两种形式出现,一种是脑-心卒中,即先以急性脑部疾病起病,而后发生心血管病;二是脑-心同时卒中,即脑部疾病和心血管病同时或接近同时发生。临床上心脏方面的症状往往多被缺血性脑卒中的症状掩盖而未及时引起注意,发生误诊。
本研究发现:病灶脑干(延髓、中脑、脑桥)缺血性脑卒中的脑心综合征发生率高,应引起重视,及时监测心电图及心肌酶谱的变化,减少心脏不良事件的发生。延髓是心血管运动调节中枢,脑干和丘脑下部是自主神经调节中枢,丘脑下部的一些核团与脑干的孤束核、迷走神经背侧核、疑核、中缝核均参与血管系统的调节,故临床上出现“同心圆现象”,即病变越靠近脑干等中轴附近功能区时,心电图异常的发生率越高,越易合并脑心综合征。病灶在皮层和小脑的急性缺血性脑卒中的脑心综合征发生率相对较低,但也不容忽视。
脑心综合征的发病机制尚不十分清楚,有研究显示,其机制可能与丘脑下部、脑干网状结构、边缘系统等高级植物神经功能失调,神经体液调节紊乱有关。脑干、丘脑等部位的卒中导致脑缺血、缺氧和水肿,容易直接或间接损害丘脑下部,产生自主神经系统功能障碍。本研究发现病灶位于脑干(75.53%)合并脑心综合征的比率明显高于病灶位于大脑皮层各脑叶(48.99%)及小脑(17.24%),P<0.05。
本研究结果显示:脑卒中类型和部位与脑心综合征具有相关性,对表现为脑心综合征的急性缺血性脑卒中,提示病灶可能累及脑干或卒中进展,及时采取必要的应对措施。同时,在治疗中,一定要脑心兼治,避免或慎用加重心脏负担的药物,减少不良事件的发生,改善临床预后,提高治愈率。
作者:孙智善 孟然 冯兴中 曾现伟 贾建平
吉训明
出处:中华临床医师杂志
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