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我们将每周整理部分问题，供大家一起参考学习。如有不同想法或者更好的解答方法，也欢迎大家积极参与其中！
新青年战友：秋之森
问：剖宫产行腰硬联合麻醉，脑脊液流出和回抽顺畅，给药顺畅，但是麻醉效果差，患者仍感疼痛且下肢可活动，一般是因为什么？
其他给同样药量的患者麻醉效果都良好
战友：六颗巧克力
答：
原因一、局麻药溢出。这个原因估计大家普遍都能接受，但有时候新手们还是会纳闷，我明明看到脑脊液流出来了，而且回抽也很通畅啊。但是，作为老同志，我实在不敢否认，有时候我们的手真没那么稳当，再加上有时候穿刺针的位置又贼诡异，那出现药物没有进入蛛网膜下腔的情况也就不足为奇了。药液溢出到硬膜外腔；药物注射到硬膜下间隙。
原因二、椎管内脊膜囊肿。脊膜囊肿通常起源于脊髓的被膜，多见于腰骶段，其内部同样含有脑脊液。所以，有可能你的布比卡因，或者罗哌卡因都打到这囊肿里了，自然也就没什么效果。不要以为这是一种罕见病，自从核磁共振检查在临床上广泛应用以来，其发现率也是越来越高，国外甚至有文献报道发病率在（1.5-4.5%）。所以，建议如果多次穿刺都有脑脊液流出（据说，有最多打过3次都没效果的），但确实无效果的，可以建议病人术后做做相关检查。
原因三、脊柱解剖异常。腰麻起效需要两个必要条件：首先你要把要打到蛛网膜下腔；其次，药物在里头必须能够扩散。因此，即便你很确定把药都推进蛛网膜下腔了，但是，患者可能因为脊柱侧弯、椎管狭窄或者粘连等因素的存在，导致药物无法自由扩散，那也很有可能导致单侧阻滞，甚至完全无效的情况。
原因四、药物的比重。药物和脑脊液的相对比重，跟局麻药的扩散也有很大的关系。假设你使用的是重比重的布比卡因，穿刺间隙是L3/L4，那一般没问题，药物会顺着脊柱的弧度往上扩散。但是，如果定位有所偏差，穿刺的间隙是L4/L5，甚至是L5/S1，那很有麻醉平面就一点也上不来。
原因五、局麻药抵抗。有时候也会听到患者说“医生，麻药对我不管用，你给我多用点”。通常这时候，我只会给他一个鄙视的眼神，然后来一句“是大象都给你麻倒咯”。但是，还别说，真有文献报道因为麻醉药抵抗导致腰麻失败的病例。作者认为，这些患者的钠离子通道可能发生了变异，导致局麻药对他不起作用。但这个东西目前还有争议，而且没有在细胞水平得到证实。而大多数专家认为，无症状的钠离子通道变异是不存在的（已知的Nav1.1突变伴随难治性癫痫；Nav1.7突变合并慢性疼痛）。
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战友： 舆愛
答：
1.穿刺间隙要选好，L2-3或L3-4；
2.腰麻针进针方向；
3.药物浓度和剂量要按照说明书上的配比好；
4.试负压的时候看你给的是空气还是生理盐水，如果是生理盐水，有负压，腰麻针没有突破感，蛛网膜张力大应该未进针，可退针重新调整后进腰麻针；或者有突破感，有液体回流给药时为固定好腰麻针，药液在硬膜外（给药的侧口距离针尖儿有一定距离）；
5.掌握给药速度，询问患者臀部及双下肢感觉，没有感觉，就不在；
6.建议置管，便于硬膜外给药和术后镇痛。
战友：教父12345
答：有效药液进入蛛网膜下腔不够，最大原因是针尖蛛网膜骑跨，什么滤泡啊，可能性比较小，不是没有，是你遇到的可能比较小。预防，穿刺技术过硬，回流、推药一定要通畅，一定要问病人臀部的感觉，上限是18毫克，15-16毫克都可以，一定要及早的测平面，发现效果不好，硬膜外腔尽早加药，测平面按照美国产科麻醉标准，T4，判断标准，脚踝、膝关节、髋关节，3个关节的运动，疼痛平面，双手同时测，对比，因为疼痛是主观感觉，只能做为参考，3大关节的运动才是客观标准
战友： 王忠
答：看很多老师说推药太慢，平面不够。我认为正好相反，可能是推药太快，很多时候麻醉平面足够的但是下肢可以动并且疼，我理解的是药物分散到头侧太多，我们需要的下腹得到有效浓度太低了。先朝天给药再朝头给药和先朝头给药再朝天给药，效果是不一样的。先朝天给药跟少发生你说的这种情况，先朝头给药就要特别注意给药速度了。还有就是身高的问题。
战友：lshuao
答：搞了十多年的产科麻醉，时不时的会遇见这样的情况，什么都非常顺利，就是麻醉效果不好甚至非常的差，就只有硬膜外追加了，甚至重新穿刺或改全身麻醉！还是考虑腰穿针的针尖出药位置不完美，药进入软/硬脊膜夹层了！所以我每次腰穿后都尽量置好硬膜外导管，以弥补万一！还有用罗哌卡因不是每一个人在推药的时候下肢就会出现发热发麻的情况！
战友：yq0220
答：因为腰麻针的侧孔问题，骑跨在硬脊膜上，有时候回抽脑脊液通畅，推注的时候药液进入了硬膜外腔，这时候没有效果已经不是你要考虑腰麻的问题，而是可以通过硬膜外导管去实现麻醉效果，脑脊液通畅，突破感从来不是腰麻的金标准
战友：flf781208
答：可能原因
1、腰穿针可能在硬膜外腔，回抽的不是脑脊液，而是前面行硬膜外穿刺时测试使用的生理盐水等；
2、腰穿针刚过蛛网膜回抽有脑脊液，但在推药过程中穿刺针固定不好退出部分，导致药液推在硬膜外腔，药量少，平面不明显；
3、也存在病人个体差异，腰麻就是效果不好的或者起效特别慢的。
战友： Mili
答：原因1.腰麻针孔有一半在硬膜外腔，药没有全进去，原因2.特殊体质，硬膜外置管配合局麻好用！（之前遇到过一个特殊体质，本以为是原因1.又重新腰麻，但是仍然不好使，最后就是硬膜外加局麻做完的手术，效果可以）
战友：微风拂面2
答：最大可能性是腰麻针针口骑跨在两个腔隙间，回抽时部分脑脊液流畅，推药时由于压力大了，部分药物在硬膜外内。还有一个可能是硬膜外实验剂量容量过多，回抽时可能不是脑脊液，注药时不在蛛网膜下腔
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请问剖宫产腰麻配方重比重液，加10%GS或者5%GS区别在哪里，效果有区别吗，大家剖宫产腰麻一般使用什么配方，谢谢。
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