切、引、旷有机结合治疗肛瘘肛周脓肿

谓切、引、旷，是指治疗肛瘘、肛周脓肿中常见的三种方法和措施。“切”即切开或切除组织；“引”即人工辅助强制引流瘘道、脓腔；“旷”即脓腔或瘘道不予处理，既不切开，也不人工强制引流，而令其自然愈合。
    要想真正实现治疗肛瘘肛周脓肿微创、微瘢痕，必须把三者有机的结合起来，合理选择，恰当应用。这也是治疗肛瘘和脓肿未来发展的趋势，是肛肠工作者需要下功夫的地方。
    三者中，“切”已被普遍应用，是各种所谓经典术式的基础；“引”也已被很多人认识，使用但不够彻底；“旷”很少有人提及，更难把它视为一种治疗方法。
        首先说“切”
“切”从损伤的角度讲，是我们最不愿意用的方法，是三种方法中最后的选择，即能不用的地方尽量不用，但不管任何肛瘘和脓肿又是必须用到的术式。如：内口的清除；制造各种外口和人造通道；大部分肛瘘的过肌管切开；直肠粘膜下瘘的胶线嘞割；切开短而浅的瘘道和脓腔等都需要“切”
①        内口的清创：内口是肛瘘脓肿的感染源，多在肛窦部。内口必须清创，切开或切除。单纯切除内口面积不大，但常涉及到与之相续的过肌管的处理。                                                        若是低位肛瘘，则内口及过肌管一并切开，切口便延伸到肛缘外了。这时要看肛周的肌外瘘道的长短又有两种选择：如果肌外瘘道较短，没超过2cm，则行一并切开术，这样的手术便是沿瘘道全层切开法；如果肌外瘘道较长，2cm以上，则从内口沿探针向外切开组织，切断部分内括约肌和部分外括约肌皮下部（记住不是全部外括约肌皮下部），切至肛缘外，即未来的瘘道引流口已移出肛缘外时，停止切开，余下的肌外瘘道内置双胶线浮挂，称这种术式为“内切外挂术。”修剪创缘，令肛管放射状切口自然引流通畅即可。（见图八）
       若是高位肛瘘，过肌管是不能直接切开的，而应实行旷置。但内口要单纯切开，切口向肛缘外延长，切断部分外括约肌皮下部（不延长切口可否，现在还没敢做试验）。令已切开之放射状切口自然引流通畅。其它手术步骤后述。
      总之，不管什么情况下，内口都是要行切开术的。
②        制造各种的外口和人造通道：脓腔要制造外口，用来放脓和探查。大而深的脓腔（如骨盆直肠间隙脓肿）主口开口能伸入食指即可；中等脓腔能伸入止血钳即可。一条外围瘘道或者是过肌管旷置术中的肌外瘘道，因为只有一个外口，要实现浮线引流，必须再在肛周人造一外口和一条通道，与原瘘道在深部贯通，形成有两个外口的对口瘘道，人造外口及人造通道大小能通过双根引流胶线即可。
③        直肠粘膜下的瘘道要剖开，最好用胶线逐渐割断法，即延长了引流时间，又避免了术中出血。
④        短浅瘘道切开：长度小于2cm，深度小于1cm的肛周瘘道脓腔可采用一次性切开法。
         再论“引”
   肛周瘘道和脓腔，每一条都做成对口瘘道，大的脓腔要做多个对口瘘道，置双根胶线于内，持续人工强制引流，其持续时间是：经历伤口渗出期、肉芽增生期，直至肉芽增生充满整个瘘道腔后，再撤除胶线，瘘道自闭。我们称这种浮线法为“完全浮线法”。
    应用完全浮线法的医生不多，因为理论上还未对这种愈合形式给予肯定和支持。使用更多的是仅在伤口渗出期给予浮线引流，撤除引流线较早（没敢超过2周）肉芽生长期仍然靠伤口自然引流，当然各引流外口要做的很大了。我们称“半浮线法”
    使用完全浮线法，瘘道不用剔除，外口无需扩大。脓腔也如此。把对肛周组织的损伤降到了最低，更简化了术后换药。它损伤小，患者痛苦轻，是我们倡导的方法。
    现在很多人的疑问是：完全浮线法处理肛周瘘道和脓腔，其成功率到底有多少？我们的回答是：等同于切开法。
    回顾历史，中外很多人曾经使用过浮线法，最后的结论是认为它失败率高。其实不是完全浮线法本身所致，而是因为他们没能正确使用浮线法，而引起了失败。
     使用完全浮线法是有要求的：
①        所有引流口必须是外口。引流口仍然在肛内是绝然不行的。并且引流瘘道不能与肛管直肠内有任何连通。只要有肠内污染物不断从引流口进入瘘道，则瘘道不愈。
②        所有未切的瘘道或脓腔内必须都有引流线通过。若一个胶线引流的瘘道仍然与一个未得到引流的感染腔连通，则瘘道难愈。
③        要保证足够的引流时间。肉芽不完全充满瘘道，绝不撤线。这个时间如肛周脓肿，18天可撤线，如肛瘘则必须超过三周以上。撤线则意味着整条瘘道已经愈合，不要希望撤线后瘘道再生长。
④        在第一个愈合期若瘘道已受污染，瘘道内已产生水肿肉芽等非正常组织，在第二个治疗期前要用刮匙清创瘘道。（一个愈合期最多一个月，若不愈要寻找原因了）。
    注意了上述四个问题，完全浮线法还是很安全的。当然还有诸如引流线规格等其它问题。
    有一种状态必须用人工引流术：同样是蹄铁型肛瘘，管道走向又分两种情况：如：外口在3点位，瘘道走向肛门后方：一种是探针探到肛门后方，6点肛周皮下，切开肛周皮肤，引出探针，探针复从6点肛周人造外口探入，从6点肛窦内口探出。这就是说：过肌管与肛门括约肌束可形成垂直状态，而过肌管与肌外瘘道不在一条线上，两者夹角很大，我们称这样的瘘道为“折瘘”；再一种情况是：探针从3点外口进入，探不到肛管后方，而是直接向深部探至5-6点肛窦内口，这时过肌管与肌外瘘道在一条线上，但过肌管与肛门括约肌束不垂直，夹角很小，是斜行穿过，我们称这种瘘道为“斜瘘”。
    折瘘的处理：过肌管按过肌管的处理原则单独处理，肌外瘘形成对口瘘道，完全浮线法处理。
    斜瘘的处理：过肌管不能切开，否则伤口难以对位。只能采用旷置法。而肌外瘘道做成对口瘘道，行完全浮线法。
   何为蹄铁型肛瘘？肌外瘘道走向与经过内口垂直与肌束的肛门放射线不在一条线上，而且夹角很大，这就是蹄铁型肛瘘。当然内口多在6点或12点。如果内口在3点，瘘道感染向会阴部转移，就不叫蹄铁型肛瘘了吗？其实处理原则是一样的。这时会有两种状态：若其中过肌管与肌束能垂直的，则是折瘘；若过肌管无法与肌束垂直，并且夹角很小，则是斜瘘。
    我们把过肌管与肌外瘘道几乎在一条线上，过肌管与肛门括约肌束垂直或近乎于垂直，这种状态的瘘道称为直瘘。（见图七）
其中折瘘、斜瘘，肌外瘘道必须用完全浮线法，而直瘘可选择使用。
   总之，凡肛周瘘道、脓腔，除了又短又浅的瘘道行切开术外，尽量应用完全浮线法治疗。
        说“旷”
“旷”，就是一条瘘道或一段脓腔，既不切开，也不放引流物，旷置而让其自然愈合。如此处置，其失败率是非常高的。但为什么还要使用呢？因为有时候不得不旷，毕竟它还是有成功率的。
     如治疗高位肛瘘时，过肌管常采用旷置法：内口单独清创，或缝或不缝；肌外瘘道通过做人造外口和通道形成对口瘘道，采用完全浮线法；过肌管既不能切开，又不能置胶线强制引流，只能旷置。它较短，修复过程中产生的分泌物会被其外的肌外瘘道代偿性完成引流，最后完成自闭。我们称这样的处理为“过肌管短路旷置法。”
    如中瘘（介于低位肛瘘和高位肛瘘之间，虽然过肌管全层切开不会引起肛门明显失禁，但肛管瘢痕会很大）的治疗中，过肌管从内口向肛外只切开一部分，余下部分过肌管则旷置，肌外瘘道通过再造外口和通道形成对口瘘道浮线引流。这样外括约肌浅部和大部外括约肌皮下部得以保全。肛管瘢痕明显减小。由于在切开部分过肌管后，过肌管内口明显外移，接近肛缘，其成功率是非常高的。
    如在肛周脓肿治疗中，过肌管是要经常旷置的。这样的过肌管仅仅是一个感染通道，还没形成纤维化的陈旧性瘘道，这样的瘘道如果两端有通畅的引流环境，旷置还是许可的。如探得肛周脓肿过肌管位置较高时，过肌管尽量旷置；对待可疑原发内口，不要强行把内口与肛周脓腔贯通，单独清创内口，过肌管旷置。把复杂变简单。
    肛周脓肿的内口在哪儿？在脓腔的相对位肛窦部还是在6点位，或者两者都有。由于难以准确判断，按以往的手术方式（完全切开式）很难同时切开两处内口，故很多人放弃一次性根治肛周脓肿术。而有了过肌管旷置思想后，内口可以单独清创，则可同时清除2个以上内口，会让人们更偏重于一次性根治术的使用。
   如治疗斜瘘，如蹄铁型肛瘘，外口在2点位，内口在6点肛窦，其中过肌管不能垂直括约肌肌束，手术也无法实现，令其垂直，而是夹角很小，虽然不是高位肛瘘，但要斜形切断肌束，伤口会错位变形，这时要选择“过肌管短路旷置法”。（见图九）
    经验总结：旷置术主要针对过肌管，虽然它很短（等于括约肌环的厚度），其外又有肌外瘘道中浮线的通畅引流，但致命的问题是，它的一端仍然在肛门内。试验证明，在愈合过程中，受肠液污染程度越重则失败率越高；过肌管经手术内口移位，越接近肛缘成功率越高；但斜瘘的过肌管内口即使在肛窦部位，成功率也很高；过肌管越细，管壁纤维化不明显则成功率高。所以在治疗中不要轻易人为把过肌管扩大化。如剜除术等。
   过肌管旷置均是在不得已时使用，但往往有意想不到的效果，虽然存在失败率，但应把保护肛门结构和功能要放在第一位，不要怕再次手术。
过肌管旷置法失败后需再次手术。由于我们第一次手术采用的是微创微瘢痕术，从处理内口、过肌管、到肌外瘘道和外围瘘道，都做到创伤最小；再则，再次手术所治疗的部位是过肌管，对于其它部位，有的已经闭合，无需再处理，如原内口和与内口无连通的外围瘘道。肌外瘘道虽然由于有未愈的过肌管的连通而不愈，再次手术时也只是搔刮瘘道而已，仍然采用完全浮线法。
        再次处理过肌管的几种方法：
①对于第一次手术时已经切开部分过肌管，内口已经有所外移的中瘘，可采用一步到位外移法。方法：探针从外口进入，从肛内未愈过肌管内口探出，从内口沿探针把过肌管向外切开，切至肛缘偏外，即判断未来未切开之瘘道的引流口已不在肛内，则停止切开，余下的瘘道用完全浮线法。
    行二次切开过肌管时，第一次肛管切口包括原内口已经愈合或瘢痕形成，会限制伤口的进一步扩大，所以微创效果还是很好的。
②若高位肛瘘过肌管旷置术失败，再次手术则行瘘管逐渐外移术。
   原理：过肌管内双根胶线引入，相对应的肛缘外肛周皮肤加垫，胶线束于垫上，然后适当紧线，令胶线单方向向外压迫过肌管壁，实现瘘道的逐渐外移。而肛周皮肤及皮下组织有垫的保护，不受破坏。其胶线切割速度要缓，要让已切开之肛管组织有再次对位粘合的时间。如此当移至浅位后，为缩短治疗时间，按低位肛瘘处理，则行过肌管一次性切开术。
    虽然行了2次手术，从“切”的内容看，两次加起来等于一次手术，没有做重复切开的工作。只是某些瘘道的引流时间加倍延长了，这是不得已的事情，是肛瘘本身复杂所致，必须如此。总不能为了快，而把对肛门更大的损伤做为代价吧。在肛管横断面上，以近内口瘘道与肛门括约肌的关系不同，把肛瘘道分成直瘘、折瘘、斜瘘三种状态。在肛管的额状面上又把肛瘘道按过肌角的大小分成低位、中位、高位三个级别。两者结合，如直瘘分高、中、低位，折瘘、斜瘘也分高、中、低位。让肛瘘道产生了一个立体定位。治疗必须两者参合，才能找到最佳处理方法，再应用切、引、旷不同手段完成治疗。
    切、引、旷有机结合，治疗肛瘘、脓肿，术后瘢痕做到了最小化。可以说除了肛管放射状瘢痕是新产生的外，肛周仍然是原瘢痕。肛瘘、脓肿总有手术失败者，我们要时刻准备着再次手术，那么你这次手术的伤害是否给下次治疗带来麻烦？如损伤太大，不能再次切开；瘢痕多阻碍诊断等。所以“切”上一定要慎重。很多人不以为然，认为不就是瘢痕大了点吗。错，为什么能避免形成瘢痕的，非要产生瘢痕呢？一旦切开，有时无法挽救。
    切，内口必切；引，肛周瘘道脓腔尽量人工引流；旷，不得已时，过肌管实行旷置。为提高一次性成功率，希望未来在“旷”上下功夫，寻找更多的辅助措施，而不是否定这种方法。