作者：丁真奇
中国人民解放军第一七五医院副院长 骨科医院院长 主任医师
股骨干骨折发生率高，占全身骨折6%
入路简单，基层医院广泛开展
简单的骨折如何获得最好的结果？
不同治疗方法的股骨骨折不愈合率
钢板股骨干骨折不愈合发生率约为10%
髓内针固定后不愈合发生率为1%-20%
翻修手术成功率仅为50%-80%，老年人更低
不稳定（旋转不稳定为主）：髓内针过细、非峡部骨折、骨缺损或粉碎骨折采用髓内针（肥大型骨不连为主）。
血运破坏：开放骨折，损伤，手术剥离多、软组织
过早负重导致内固定物松动断裂
感染
锁定钢板应用泛滥—轴向负荷应力遮挡过大，扭转负荷不足。
把锁定钢板当传统钢板应用，广泛剥离。
围关节锁定板不愈合率19%， J Orthop Trauma. 2010 ;24(3):163-9.
锁定钢板—骨不连形成因素。J Bone Joint Surg Am. 2006 ;88 Suppl 4:189-200.
肥大性骨不连增加稳定性即可，营养不良性及萎缩性骨不连缺损>2cm一般认为肯定需要植骨，5mm<缺损<2cm何时植骨尚无定论。
稳定骨折断端、增强骨的愈合能力
纠正畸形
控制感染
促进骨折愈合
适应症：单纯峡部稳定性（无临床及影像学活动表现）骨不连合适病人的选择可获得50%的愈合率。
并发症：20%患者短缩超过2cm。风险因素包括长斜形，螺旋形及粉碎骨折。
a、动力化技巧
10-24周内的早期动力化的治疗效果更佳。
采用保留髓内钉动力锁定孔中1枚锁钉的动力化方法更有利于骨折的愈合。
b、动力化成功病例
c、动力化失误病例
24岁女性患者，股骨干粉碎性骨折，髓内钉固定术后半年未见明显骨痂生长，髓内钉动力化后1年余骨折仍未愈合。
分析：适应症错误，粉碎骨折，髓内针偏细不合适动力化。
d、动力化并发症
对粉碎性骨折或存在节段性缺损的，采用动力化，会导致肢体的短缩。
Hsiao CW, Wu CC, Su CY, et al. Exchangenailing for aseptic tibial shaft nonunion: .emphasis on the influence of aconcomitant fibulotomy. Chag Gung Med J, 2006.
Papadakis SA, Segkos D, Katsiva V, et al.Intramedullary bone formation after intramedullary naiiling . J Orthop Trauma,2009.
a、扩髓髓内针
适应症：有临床症状及影像学表现的峡部稳定性骨不连（肥大型或萎缩型均可）
对于非峡部及不稳定骨折的骨不连的使用扩髓髓内针可使愈合率下降至47%-53%
选择合适的病人可获得72%-100%的愈合率（较原钉粗1-2mm，长2-4mm ）
最常用方法
b、扩髓髓内钉病例1
c、髓髓内钉病例2
已有的报道：100%愈合，术后即可负重。
适应症：原有固定不稳定导致的肥大型骨不连。
髓内钉附加钢板固定具有明显的生物力学优势。
a、髓内钉附加钢板优点
轴向稳定性 抗旋转稳定性
非峡部段的骨不连患者，附加钢板固定的双皮质螺钉还可起到阻挡钉的力学稳定作用
骨折断端植骨，缩小骨间隙，增加骨接触面，启动自体骨成骨链式反应，解决导致骨不连的生物学因素
b、髓内钉附加钢板病例1
男，33岁，因“右股骨中段骨折髓内针固定术后7年”为主诉入院
c、髓内钉附加钢板病例2
(a)股骨干近段骨折髓内钉固定后骨折不愈合，断端出现骨吸收
(b)保留原髓内钉固定，外侧辅助长锁定钢板固定
(c)术后6个月复查骨折线模糊
较高的力学优势及愈合率。
钢板内固定而引起的萎缩性骨不连或严重粉碎性骨折引导起的骨不连。
缺点：较广泛的软组织剥离，增加的感染率及膝关节功能障碍。
a、钢板、异体骨板应用方式
1.A biomechanical study comparing corticalonlay allograft struts and plates in the treatment of periprosthetic femoral fractures. Clin Biomech 2005;20:70–6
2.Treatment of distal femoral nonunion with internal fixation, cortical allograft struts and autogenous bone-grafting. JBone Joint Surg Am, 2003;85:436-440.
小视频仅13秒，任何条件下皆可观看~
b、钢板加异体骨板病例1
24岁男性患者，左股骨干粉碎性骨折，采用钢板固定术后12月余复查发现骨不连，更换长钢板并附加异体骨板固定，术后18个月复查X线示骨折愈合良好，行内固定物取出。
c、钢板加异体骨板病例2
22岁男性患者，左股骨干骨折，行钢板内固定术后半年骨不连并钢板断裂，采用钢板附加异体皮质骨板固定骨折断端，术后6个月复查X线片提示骨折端愈合良好。
d、钢板加异体骨板病例3
38岁女性患者，左股骨干骨折，行钢板内固定术后8月骨不连并钢板断裂，采用钢板附加异体皮质骨板固定骨折断端，术后18个月复查X线片提示骨折端愈合良好，行内固定物取出。
e、钢板加异体骨板病例4
56岁女性患者，左股骨干骨折，行钢板内固定术后12月骨不连，采用钢板附加异体皮质骨板固定骨折断端，术后12个月复查X线片提示骨折端愈合良好。
f、钢板加异体骨板病例5
46岁女性患者，左股骨干骨折行钢板内固定术后1年，骨不连，采用钢板附加异体皮质骨板固定骨折断端，术后18个月复查X线片提示骨折端愈合良好，行内固定物取出。
g、钢板异体骨板的优点
“双板固定”系统合理分散载荷，允许术后早期进行关节功能锻炼
骨板是骨形成蛋白(BMP)等生长因子的缓释库，具有骨诱导作用，同时能缩小及封闭了骨缺损空间，有利于骨折愈合
骨板增加了螺丝钉的力点力臂把持力，能有效预防钢板螺钉松动
异体皮质骨板早期能起机械固定，中后期能起生物学固定作用，骨愈合方式十分牢固。
适应症：用于萎缩性骨不连或营养不良性骨不连，近关节骨不连，合并畸形。
优势：可以植骨，便于感染清创。
缺点：损伤重，感染风险高，13%因膝关节僵硬需要再次手术，术后负重时间要求更加严格，钢板易断裂。
术中注意：保护软组织及骨折端加压。
a、钢板固定病例
53岁男性患者，左股骨干骨折，采用髓内钉固定后发现股骨干萎缩型骨不连，更换钢板固定，术后后8个月复查X线片提示骨折愈合良好
主要应用于感染性骨折不愈合病例
在骨不愈合中的应用多是暂时性的
外固定架治疗
Ilizarov外固定系统：多用于感染性骨不连。
对血运损伤小、三维矫形、允许早期活动和负重。
不适合精神疾病患者，费用高，存在针道感染、血管神经损害的可能。
扩髓髓内针 阻挡钉：仅有国内数篇报道，国外尚无报道。此法可提高扩髓髓内针的愈合率，但是具体适应症文章无描述。
植骨适应症建议：骨缺损>0.5-2cm或成骨能力不足（萎缩型骨不连）
髓内针内固定后骨不连，推荐附加钢板固定
钢板固定后萎缩性骨不连，推荐钢板 异体骨板固定
交锁髓内针动力化或扩髓髓内针固定应严格掌握其适应证
一般情况下需慎用单纯钢板固定
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