相比这些新型的降糖药，我们经常推荐的老牌降糖药二甲双胍，在临床上应用已经有60多年的历史了，但随着临床数据的不断积累，二甲双胍虽然是一个老药，其临床地位却不断地被确认，我们经常说2型糖尿病人在没有禁忌的情况下，初始治疗都推荐二甲双胍，并且如无特殊情况，都应该将其一直保留在糖尿病人的用药方案中。
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但近年来，新型的降糖药不断出现，而在循证医学的基础上，SGLT2抑制剂列净类药物在明确降糖的同时，还展现出了明确的心肾保护作用，那么对比这两个药物，二甲双胍还是不是2型糖尿病人控制血糖的首选药物呢？对于这2个药，我们又应该如何看待和应用呢？今天我们就来聊一下这方面的话题。
最新中美指南都指出：二甲双胍仍然是2型糖尿病首选药物
二甲双胍的临床地位有没有发生改变，我们来看下每年都会发布的糖尿病指南怎么说。
就在今年的11月份，我国公布了最新版的2020版《糖尿病诊疗指南》，而前几天，美国糖尿病学会（ADA）又公布了美国版《糖尿病诊疗指南》，而在这两个指南中，对于2型糖尿病人的用药，对二甲双胍均给出了首要推荐的地位，二甲双胍作为一个经典的降糖药，仍然是是2型糖尿病人初始治疗的首选药物，并且中美指南一致建议，如无禁忌，应尽量将二甲双胍一直保留在2型糖尿病人的用药方案中。
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可以说，虽然新药不断出现，指南也在不断更新，但到目前为止，在2型糖尿病的一线用药推荐上，中美最新版的指南仍然选择了二甲双胍，这到底是为什么，而相对于新型的降糖药SGLT2抑制剂类药物，二甲双胍又有什么优缺点呢？
首先要强调的一点是：我们对比两个药物之间的优劣，有时候并不是为了得出结论，哪个药就一定更好，而是为了了解不同药物之间的特点，选择更适合自己的降糖药物。
二甲双胍VS列净类降糖药，作用机理不同
二甲双胍是应用多年的降糖药，而达格列净，恩格列净，卡格列净等降糖药是新型的降糖药，从作用机理上来说，这两类药物完全不同。
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二甲双胍的降糖作用体现在多个方面，一方面二甲双胍能够抑制肝糖元的输出，同时还能够抑制肠道的葡萄糖吸收，促进肌肉细胞的葡萄糖利用，从多个方面具有一定的降糖作用，因此不论是空腹血糖，还是餐后血糖，二甲双胍均有一定的降低作用。
而列净类药物则是一种新型的作用机制，这类药物通过调节降低肾糖阈，促进糖尿病人尿糖的排泄，从而达到降低血糖的效果。这么说很多朋友可能不太明白，简单解释下就是，我们的肾脏有一个开关，当血糖达到一定水平时，为了保护我们的身体，这个开关就会打开，通过肾脏排泄多余的血糖到尿液的方式来排出多余的葡萄糖，而列净类药物就是通过调低这个开关打开的血糖值，减轻葡萄糖的肾脏排泄，从而达到降低血糖的效果。
从作用强度上来说，二甲双胍的降糖作用要略优于列净类药物，两者单独应用，都没有产生低血糖的风险。而在体重影响方面，列净类药物减低体重的作用要强于二甲双胍。
二甲双胍VS列净类降糖药，心肾保护程度不同
我们服用降糖药的控制血糖，最终目的还是减少高血糖带来的健康危害，预防糖尿病并发症的发生风险，而在糖尿病的各种并发症中，心血管疾病是糖尿病的大血管并发症的主要病症，而慢性肾病则是微血管并发症的代表疾病，因此，对于衡量一个降糖药物来说，是否具有良好的心肾保护作用，就是非常重要的评判指标。
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二甲双胍对于心血管的获益，是经过多年临床验证的，但这种获益，主要体现在其明确降糖前提下，心血管健康获得的潜在获益，相比于二甲双胍，列净类药物则具有更明确的心血管保护作用，这种保护作用，不光是在降糖方面，而列净类药物还有轻度的降低血压，降低高尿酸及其减重方面的作用，都是加强心血管获益的重要因素；而在心衰患者的应用方面，二甲双胍通常被认为其影响是中性的，而列净类药物则具有更明确的获益作用，能够减缓心衰患者的病程发展，降低死亡率。
而在肾脏的保护方面，二甲双胍不伤肾，通常对于出现肾功能不全的患者，肾小球滤过率在30以上的情况下，都无需停药；而列净类药物有改善尿蛋白的作用，因此，对于肾脏功能保护来说，列净类药物要比二甲双胍的作用更强，但同样的，肾功能不全的朋友，应当结合具体情况来减量或停用。
总的来说，在心血管保护、心衰患者的治疗、肾脏功能保护方面，列净类药物相对于二甲双胍，是有一定优势的。
二甲双胍VS列净类药物，不良反应风险各不同
二甲双胍的主要不良反应是胃肠道不适的反应，服用二甲双胍的朋友，在用药初期，有可能会出现腹痛，恶心，呕吐，腹泻，便秘等各种不良反应，但如果选择低剂量起始，逐渐加量的方式用药，一般都是可以耐受的，长期服用二甲双胍，还应该注意潜在的维生素B12缺乏的风险。
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列净类药物通过提高尿糖来降低血糖，因此其最大的用药风险在于引起泌尿生殖系统感染的风险，对于本身这方面就有问题的朋友，就更要多加注意，除此之外，有些列净类药物还有可能引起骨折风险的增加（卡格列净）；还有研究发现，列净类药物有可能导致低密度脂蛋白胆固醇的轻度升高等，这些用药安全性风险，到底是否与长期用药存在明确的关联性，还需要进一步的确认。
二甲双胍和列净类药物，到底应该如何选？
很多朋友说，既然列净类药物心肾保护作用更强，为什么二甲双胍还是指南推荐的首选药物呢？
我们长期用药，还有一个重要的考虑因素是用药费用的问题，从用药费用上来说，二甲双胍要比列净类药物低得多，因此，综合考虑二甲双胍降糖效果，用药安全性以及用药经济性方面的因素，相关指南中依然推荐了二甲双胍作为2型糖尿病人用药的首选药物和基础药物，如果是单纯的2型糖尿病患者，心血管疾病风险不属于高危风险的，仍然建议首选二甲双胍来加强血糖控制。
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但如果是已有心血管疾病高危风险的糖尿病患者，或者是已经开始出现蛋白尿的糖尿病肾病患者，只要条件允许，不管是否服用了二甲双胍，都可以考虑加用列净类药物来加强血糖的控制和心肾的保护，而在用药组合方面，二甲双胍+列净类药物组合降糖的方式，也是推荐的用药组合，可以结合具体情况选用。
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