病历书写常见错误剖析会计学第1页/共77页完整住院病历结构图主 诉现病史既往史体格检查初步、入院诊断首次病程录 病程记录会 诊 单出院记录死亡记录再入院记录手术记录鉴别诊断诊疗计划第2页/共77页主诉1 包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求用简炼的文字，准确表达患疾病的特征，一般不超过20个字。一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉可大体上知道疾病的诊断。主诉包括内容（略）。如发热、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎诊断；活动后心悸、气促2年、下肢水肿1周，提示心脏病等。但主诉虽然文字不多，书写错误却比较常见：主诉用体征有症状，部分主诉用病名以次要症状为主诉主要症状描述笼统主诉无时限主诉中症状和时限均颠倒主诉既无症状又无体征患者有明显症状，主诉不可”要求化疗入院“第3页/共77页1.主诉用体征错误示例主诉：腹部肿块2个月。现病史：患者自诉，2个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，为隐痛性，同时扪及腹部肿块起病以来体重明显下降(体格检查、门诊资料略)入院诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？评析 主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块）而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应以腹痛、消瘦为主诉。第4页/共77页2.有症状，部分主诉用病名错误示例主诉：发现乙肝4年，呕血，黑便3天。现病史：患者诉4年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就医，诊断为“乙型病毒性肝炎”，给予护肝（药名不详）等治疗，症状时轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。3天前无明显诱因出现黑便、呕血(体格检查、门诊资料略）入院诊断：①上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压性胃粘膜病病变？②肝炎后肝硬化（失代偿期）；③病毒性肝炎，乙型。评析从现病史中可见，患者4年前有乏力、纳差等症状，故主诉不应该用“发现”乙肝4年，