流水的DAPT时长，铁打的阿司匹林——论PCI术后的长期抗栓方案

2001年，CURE研究^[1]发现，相较于阿司匹林单药治疗，连续3-12个月（平均9个月）基于阿司匹林的双联抗血小板治疗（DAPT）更能显著降低急性冠状动脉综合征（ACS）患者的缺血事件风险达20%，且不增加致死性出血风险，自此开启了DAPT的时代。

然而目前，随着支架技术的不断进步，以及腔内影像学指导冠脉介入技术的发展，PCI术后患者的缺血风险显著降低。近期有多项试验证实短期DAPT（≤6个月）在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者中的有效性和安全性。然而，在短期DAPT治疗后应继续选择单用阿司匹林还是P2Y₁₂受体抑制剂，临床中始终存在争议。

近日，一项荟萃分析聚焦于PCI术后抗栓方案，对此进行了回应。

AHJ荟萃分析：PCI术后短期DAPT安全性更优，

阿司匹林和P2Y12 受体抑制剂疗效安全性相当

该荟萃分析^[2]发表于《美国心脏杂志（AHJ）》，分析了包括TWILIGHT试验在内的17项随机对照研究，共纳入54625名患者，旨在对比PCI患者经短期DAPT（≤6个月DAPT）与长期DAPT（≥12个月）后，分别继以阿司匹林单药治疗或P2Y₁₂受体抑制剂单药治疗的疗效和安全性。

研究人员将患者人群分为三组：①短期DAPT（≤6个月）后继以阿司匹林单药治疗组；②短期DAPT（≤6个月）后继以P2Y₁₂受体抑制剂单药治疗组；③长期DAPT（≥12个月）组。并对比分析了三组各自在缺血和出血方面的结局。

研究结果：

1、短期DAPT与长期DAPT的疗效相当，且安全性更优

经分析发现，与长期DAPT组相比，短期DAPT后继续使用阿司匹林或P2Y₁₂受体抑制剂单药治疗的患者，缺血事件风险无明显增加。短期DAPT后，无论是继以阿司匹林单药治疗还是P2Y₁₂受体抑制剂单药治疗，均可显著减少出血风险。

2、单抗血小板的选择：阿司匹林与P2Y₁₂受体抑制剂的疗效与安全性相当

当从短期DAPT转换为单药抗血小板治疗时，阿司匹林组和P2Y₁₂受体抑制剂组（氯吡格雷或替格瑞洛）相比，两组全因死亡、心梗、支架内血栓和卒中发生率均无显著差异。在安全性方面，阿司匹林组和P2Y₁₂受体抑制剂组的出血事件同样无显著差异。

图1 三组全因死亡率比较

图2 三组心梗发生率比较

图3 三组支架血栓发生率比较

图4三组卒中发生率比较

图5三组出血事件比较

上述结果提示，与长期DAPT相比，短期DAPT后继以阿司匹林单药治疗或P2Y₁₂受体抑制剂单药治疗，均可显著减少出血事件，且不增加缺血事件。

由来已久的冠心病二级预防基石——阿司匹林

阿司匹林与P2Y₁₂抑制剂在冠心病二级预防的“交锋”历史已久，尽管阿司匹林屡被挑战，但基石地位一直未被撼动。

图6阿司匹林与P2Y₁₂抑制剂的对比

2020年发表在著名医学期刊《柳叶刀》上的一项荟萃分析^[3]证实了阿司匹林在ASCVD二级预防中的疗效和安全性，发现阿司匹林和P2Y₁₂抑制剂在多项缺血事件及硬终点（如卒中、全因死亡、心血管死亡），和任何出血、大出血风险方面均无显著性差异。上述《美国心脏杂志》发表的荟萃分析更是进一步证实了这一结果。

基于丰富的循证证据，阿司匹林目前仍是各国指南推荐的二级预防基石药物。

《2017 ESC/EACTS冠心病双联抗血小板治疗重点更新》^[4]中提到，冠脉植入支架的稳定性冠心病患者，不论何种类型的支架，推荐行6个月阿司匹林+氯吡格雷DAPT。

《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》^[5]更是指出，稳定性冠心病植入药物洗脱支架的患者，阿司匹林+氯吡格雷DAPT 6个月后，应终生选择阿司匹林单药治疗（推荐类别：Ⅰ类）。

《2019 ESC慢性冠状动脉综合征管理指南》^[6]指出，所有慢性冠脉综合征患者均应接受长期抗栓治疗，推荐阿司匹林75~100 mg/d（推荐类别：Ⅰ类）。若阿司匹林不耐受，可选择75 mg/d氯吡格雷（推荐类别：Ⅰ类）。

此外，《中国稳定性冠心病诊断与治疗指南（2018）》^[7]同样建议，所有稳定性冠心病患者每天应服用小剂量阿司匹林（推荐类别：Ⅰ类）。

综上所述，作为循证依据充分、临床使用经验丰富、兼具疗效和经济性的抗血小板药物，阿司匹林基石地位仍无可撼动。二级预防人群更应长期应用阿司匹林进行抗血小板治疗。

傅国胜

留德医学博士、教授、主任医师、博士研究生导师、浙江大学“求是”特聘医师、FACC、FESC、FSCAI、FAPSIC、FAPHA。现任浙江大学附属邵逸夫医院心内科主任，浙江大学心血管研究所副所长,中华医学会心血管病学会委员会委员、心血管病影像学组副组长，中国医师协会心血管内科医师分会常务委员、冠心病介入专业委员会副主任委员，浙江省医学会心血管分会候任主任委员，心电生理与起搏分会副主任委员、青年委员会主任委员，浙江省卒中学会副会长、心血管病学分会主任委员，长城国际心血管病会议常务理事、候任主席（2022年），卫生部冠脉介入培训中心和心律失常介入治疗中心（邵逸夫医院）主任兼培训导师，浙江省心血管介入与再生修复研究重点实验室主任，浙江省医学重点学科心血管再生医学创新学科带头人，浙江省中医药心血管重点实验室主任，先后获得全国卫生系统先进个人、浙江省十大“微感动”人物、浙江大学好医生等荣誉。

参考文献：

[1]Yusuf S,et al.Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation.N Engl J Med.2001;345(7):494-502.

[2]Kuno,T.,Ueyama,H.,Takagi,H.,&Bangalore,S.(2020).P2Y12 inhibitor Monotherapy vs.aspirin Monotherapy after short-term dual antiplatelet therapy for percutaneous coronary intervention:Insights from a network meta-analysis of randomized trials.American Heart Journal.

[3]Antithrombotic Trialists'(ATT)Collaboration,et al.Aspirin in the Primary and Secondary Prevention of Vascular Disease:Collaborative Meta-Analysis of Individual Participant Data From Randomised Trials.Lancet.2009,373(9678):1849-1860.

[4]Valgimigli,M.,Bueno,H.,Byrne,R.A.,Collet,J.-P.,Costa,F.,Jeppsson,A.,…Mauri,L.(2017).2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS.European Heart Journal,39(3),213–260.

[5]中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,中国医师协会心血管内科医师分会,血栓防治专业委员会,等.中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016).中国心血管病杂志,2016,44(5):382-400.

[6]Bax,J.J.,et al.,2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes.Eur Heart J,2020.41(3):407-477.

[7]中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组,中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会,等.稳定性冠心病诊断与治疗指南.中华心血管病杂志,2018,46(9):680-694.