杏林轶话 何国祥
对室性心律失常进行合理的危险分层需要结合病人的临床“背景”。偶发、频发、“复杂”的PVC和无症状的非持续性室速（NSVT），一般随年龄的增长而增多、随心脏病严重程度加重而增多。这些病人的PVC多没有独立的预后意义，即便是老年人也无预后意义，但也可能是心脏病的早期表现。而有症状的持续性室速（SVT），通常为严重心脏病的表现，而并非是早先存在的“复杂性” PVC的后果。VF通常是与先前存在的PVC/VT无关的电意外事件，但也可由一次SVT恶化而来。
心脏扩大或非缺血性心肌肥厚者的PVC发生率较之无心肌肥厚者更高，但因心肌肥厚本身系影响预后的独立危险因素，有较高的猝死或心脏性猝死风险，如果在此基础上发生PVC，是否增加其猝死率，目前尚无证据，此类患者的心血管事件通常被认为与心肌本身的病变有关，而与PVC本身的关系并不十分密切。
目前，主要根据室性心律失常的预后意义和是否导致明显相关症状与血流动力学障碍来分类，从而制定相应的治疗策略。通常分为三大类：良性室性心律失常、有预后意义的室性心律失常、恶性或致命性室性心律失常。
1、良性PVC：主要指无器质性心脏病的PVC。既无症状又无预后意义的良性PVC/NSVT，无需抗心律失常药物和非射频消融治疗。病人唯一需要的是恰当的安慰与合理的耐心解释。向病人说明预后良好，解除其心理紧张和各种担忧。如确有与心律失常直接相关的症状，也应在对病人做好解释工作的基础上，首选β受体阻滞剂，也可用普罗帕酮、美西律、莫尼西嗪等，但不宜使用有脏器毒性或不良反应的药物，如奎尼丁、索他洛尔或胺碘酮。治疗的目的和疗效判断的标准不是以PVC是否消失及减少了多少来衡量，而应该以症状减轻或消失为判断标准，所以，治疗过程中及治疗后不必反复作心电监测或动态心电图计算PVC的次数及其变化值，避免引起病人不必要的精神紧张和恐惧。
2、有预后意义的PVC：指器质性心脏病患者的PVC。这类病人不可用 I 类抗心律失常药物，而应针对基础心脏病进行治疗。对急性左心衰竭病人出现的各种心律失常，应尽快控制心力衰竭，注意查找和纠正低钾、低镁、洋地黄中毒等原因。慢性充血性心力衰竭患者，在心衰纠正的基础上加β受体阻滞剂。AMI后，应尽快实施再灌注治疗：溶栓和直接PCI，梗死相关血管开通时出现的PVC和加速性室性自主心律大多为一过性，一般不必使用抗心律失常药物，早期预防性使用利多卡因可增加总死亡率。对于导致血流动力学不稳定的频发VPB或NSVT，可临时静脉应用利多卡因。陈旧性心肌梗死病人主要按照二级预防的要求使用相关药物，有左心功能不全者注意将血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）逐步调整至足够剂量，对左室射血分数明显降低或严重心力衰竭的频发NSVT病人也可考虑用胺碘酮。
3、恶性PVC：这些病人因有明确的器质性心脏病变而可能引发SVT和VF。治疗对策包括：寻找和确定预测恶性心律失常的临床指标(24小时动态心电图监测、心室晚电位、心率变异性、QT离散度和压力反射敏感性以及左室射血分数等)。抗心律失常药物在一级预防中的地位不明确。二级预防则主要针对发生于无急性冠心病事件时的VF或血流动力学不稳定的室速的存活者。已有的大量临床研究结果表明，治疗恶性室性心律失常病人应首选植入式心脏除颤复律器（ICD），抗心律失常药物的疗效总的来说不可靠，其中：CAST试验已提示 I 类抗心律失常药物不改善病人预后，且显著增加器质性心脏病伴室性心律失常病人的死亡风险；Ⅱ类抗心律失常药物即β受体阻滞剂，为降低心肌梗死后和慢性心力衰竭病人猝死和总死亡率的有效抗心律失常药物，为恶性室性心律失常一级预防的首选药物；III类抗心律失常药物：胺碘酮可减少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死风险，但对所有原因所致的死亡率降低不显著。胺碘酮是除β受体阻滞剂之外能够减少心肌梗死后(无论是否有PVC或左心功能不全)和慢性心力衰竭病人猝死风险的又一有效的抗心律失常药物。胺碘酮和索他洛尔可作为无条件接受ICD的恶性室性心律失常者一级预防的药物，或与ICD联合使用。一般多考虑以胺碘酮为主线，索他洛尔为辅助的选药原则。对心功能差的老年病人首选胺碘酮，心功能好的年轻病人可用索他洛尔。IV类抗心律失常药物：维拉帕米可用于终止QT间期正常，由配对间期极短的PVC引发的多形性VT，也用于左室特发性室速或起源于右室流出道的室速。
此外，近年通过RCT发现一些中成药如参松养心胶囊、稳心颗粒等也具有很好的抗心律失常效果，对非器质性、和器质性心脏病患者的PVC的疗效均显著。
（未完，待续）
（原载 胡大一 主编 心脏病学实践2006，此处有修改和增删）
医学界正在发生什么？
联系客服
