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2016年无创通气研究回顾
重症行者翻译组 刘芙蓉翻译
摘要
无创通气是临床实践的重要形式，被广泛的研究。过去二十多年增加的无创通气的相关文献显示对临床医生而言，无创通气已由困难直到最近成为常见的最好做法。这篇文章总结了2016年公开发表的重要无创通气的文献，并叙述了他们对无创通气临床应用相关的可能的影响。
概论
无创通气（NIV）是一种用于呼吸衰竭管理常见且被广泛研究的治疗。当前无创通气文献聚焦于预测无创通气失败避免延迟插管、特殊亚组患者的治疗、选择不同接口治疗呼吸衰竭的比较。本文将对2016年公开发表的部分文献分为治疗范畴和概述所见，并对其可能对目前的临床实践产生的影响提出见解。
无创通气与高流量鼻导管
免疫力低下的患者
在2015年发表的FLORALI研究后免疫力低下的急性低氧性呼吸衰竭使用高流量算套管(HFNC)获得了大量的普及。在FLORALI试验中，HFNC治疗急性低氧性呼吸衰竭较标准氧疗组和无创通气组（NIV）有更低的90在病死率（HFNC12% vs 标准氧疗组23%，NIV组28%）。而在2016年Frat等人对发表的FLORALI研究事后分析注意到这研究仅纳入受试者仅有免疫力低下的患者。分为免疫力低下的受试者82例，26例采用HFNC治疗，26例无创通气治疗，30例采用标准氧疗治疗。多因素Logistic回归后发现年龄和作为一线治疗的无创通气使用是更高气管插管和病死率的独立相关因素。由Coudroy等人的Aretrospective研究在115例免疫力低下的受试者中比较了作为第一线治疗的HFNC和NIV。主要的结局有28天病死率、次要结局有气管插管率、机械通气时间和ICU住院时间、ICU病死率和气管插管相关的变量和28天病死率。结果显示在以HFNC作为第一线治疗的受试者28天病死率 (20% vs40%)、气管插管率(35% vs 55%)和ICU病死率(15% vs 36%) 显著降低。在多元结局相关变量分析中，NIV作为第一线治疗是所管插管和28天病死率相关的独立危险因素。此外，作者还比较了匹配对象倾向评分，除了NIV作为第一线治疗外其他变量均平衡，发现在28天病死率 (15% vs 42%)、气管插管率(30% vs 54%)和气管插管患者的病死率 (40% vs 77%)有更大差异。这个研究有几个局限性，包括回顾性设计、基线特征不是平衡配对的事实（无创通气的受试者CO2总体水平更高）。但两组的疾病严重程度基线水平没有差别。
这些比较了免疫力低下患者NIV和HFNC的研究设计局限，且受试者的数量有限。然而他们强调尽可能少的选择侵入性治疗，对免疫力低下患者而言可能有更好的结局，如果可能，避免气管插管是重要的治疗目标。
拔管失败风险患者的拔管后处理
一个纳入604例受试者的大型随机对照试验，Herna′ndez等人对拔管失败风险患者随机分配，分别在拔管后予以NIV或者HFNC24小时。本研究为非劣效性研究，非劣效性为10%。非劣效性研究经常用在与已有文献支持一种干预措施的比较，举例如支持对有很拔管失败风险的患者拔管后予以无创通气。主要的结局有再插管、72小时内拔管失败，次要结局包括呼吸系统感染、sepsis，多脏器衰竭，住院时间，病死率，不良事件和再插管时间。所有原因致再插管，NIV与HFNC分别为19.1%vs22.8%，其差为3.7%，未超过非劣效性。拔管后呼吸衰竭，NIV与HFNC分别为39.8%vs26.9%，其差为12.9%，超过非劣效性10%，更有利于HFNC。NIV组不良事件发生率更高，HFNC组ICU住院时间和住院时间更短。这个研究的局限性包括准确预测拔管失败的方法缺乏前瞻性验证。因此，这个研究的纳入标准是相当宽泛的。而且大量符合COPD诊断标准的受试者使基线更加不平衡。少数COPD受试者在拔管后恶化，HFNC组与NIV组分别为5.2%和10.5%。关于HFNC的文献数量快速增长，更多与HFNC的比较被调查。临床医生必须了解当前已有确定的证据表明，使用NIV可以防止高风险患者拔管失败。然而，对于不能耐受NIV的患者，了解这已完成的同样支持使用HFNC的非劣效性研究是有价值的。
腹部术后低氧性呼吸衰竭
一个由Jaber等人做的纳入293例腹部术后7天内发生低氧性呼吸衰竭的受试者的随机对照临床试验。受试者被随机指定是由NIV或者标准氧疗来缓解他们的症状。主要结局腹部术后7天内再插管率，次要结局包括30天再插管、医疗护理相关感染和病死率。主要结局术后7天再插管率相对于标准氧疗组，NIV组更低(33.1% vs 45.5%)。NIV组受试者有更低的医疗护理相关感染发生率和更多的自主呼吸时间。与其他NIV临床试验一样，干预措施不能采用盲法，因此有潜在的再插管偏倚。尝试避免这种偏倚，这个研究（和其他许多研究一样）建立严格的预计再插管的标准，但是这仍然不能除去这种偏倚的可能性。更多的COPD同患多病的受试者被随机分配进入NIV组。然而，高碳酸血症不是这个研究中呼吸衰竭的原因。尽管有这些局限性，这个研究的发现支持对腹部术后急性低氧性呼吸衰竭使用NIV来治疗。
预测无创通气失败
有许多不同年龄组的NIV研究，包括医院一些特别区域（例如，急诊科、ICU）。这
往往会低估现实生活对在这些地区外面进行NIV治疗的影响。Ozsancak Ugurlu等人的研究纳入了8家不同医院1225例受试者（侵入性与非侵入性的）。这个研究包括医院内所有区域急性呼吸衰竭接受机械通气者（包括低氧和高碳酸血症）。这个研究的目的是比较不同年龄组的特征与结局。作者假设NIV更多在老年患者中使用是正确的。在≥65岁的受试者，NIV几乎占所有开始机械通气者的一半。这个年龄组使用NIV的原因最常见的是慢性肺疾病急性发作和心源性肺水肿。有趣的是在各年龄组之间成功率与病死率没有显著性差异。有或者无气管插管这都是一样的。在18-44岁的年龄组有更长的住院时间和更长的机械通气时间，同时在65-70岁年龄组的受试者有NIV持续时间稍长。尽管观察式的设计存在局限，本研究仍然展现了在大学医院和社区医院中实际应用无创通气的真实现状。
ARDS：失败的预警因素
ARDS患者应用NIV是有争议的，已证实与更高的失败率相关。Chawla等人作的前瞻性队列观察研究包括依据柏林定义诊断为ARDS的所有受试者。这个研究的目的是确定在这一群体中与NIV失败因素，以便NIV更恰当的被使用而不延迟插管。NIV总的失败率为43.8%，与NIV失败相关的因素包括低氧合指数基线值、发生感染中毒性休克和重度的ARDS。柏林定义使用氧合指数确定ARDS严重程度如下：轻度（200-300）中度（100-200）重度（100以下）。在按ARDS严重程度分组的各组之间失败率有显著差异（轻度18.9%、中度73%、重度83.3%）。总的ICU病死率为37.1%，与ICU病死率相关的因素有高的APACHEII评分，低的氧合指数基线值、和出现感染中毒性休克和重度ARDS。中、重度ARDS病死率是相似的（46.5%与45%），但轻度ARDS的病死率明显降低（20.3%）。这个研究突出重要的NIV失败风险因素是应用于中、重度ARDS患者中，同时在轻度ARDS、没有感染中毒性休克的患者中应用可能会成功这一想法得到了支持。
潮气量在新发生的低氧性呼吸衰竭中的作用
Carteaux等人的研究关注了新发生的急性低氧性呼吸衰竭受试者中NIV失败预警因素。作者采取不同的方法评估潮气量与通气。NIV失败相关因素包括免疫力低下、NIV起始前低的氧合指数、入院时简化的急性生理评分II、NIV起始时序贯器官功能衰竭评分、分钟通气量和NIV期间平均潮气量。在中、重度低氧性呼吸衰竭受试者中潮气量高于阈值为预计体重9.5ml/kg的可以更准确的预测NIV失败。以氧合指数小于200、平均潮气量大于预计体重9.5ml/kg预测受试者NIV失败的敏感度82%、特异性87%。这是第一个研究潮气量在预测NIV成功或失败中作用的研究。潮气量监测已成为患者需行有创通气公认的标准，这个研究表明在我们日常临床实践中需要更加关注潮气量监测。
HACOR评分：预测在低氧性呼吸衰竭患者中应用NIV失败
急性低氧性呼吸衰竭的原因与COPD急性加重引起的呼吸衰竭相比更加异质性、更加复杂。这实际上是以下文献中相互矛盾的证据并存最有可能的原因。成功管理这些患者的关键要于早期识别与NIV失败相关的关键变量，并采取适时方式避免延迟插管。有许多NIV失败相关的变量在治疗急性低氧性呼吸衰竭时很容易被评估，但只用少数变量来评估失败的风险可能没有预测能力。Duan等人的研究验证了联合多个变量组成一个评分可以增加预测能力这一假说。研究的目标是首先利用测试来确定几个与NIV失败相关的独立的早期容易获得的变量组合。他们用这些变量建立一个评分系统，给出各种变量值范围所对应的分数，然后用一组已确认的受试者来测试这个评分系统。他们还纳入了氧合指数小于300的受试者并除外COPD患者。有449例受试者纳入试验组，随后358例受试者进入验证组。试验组之后，他们确定了纳入在评分系统中的变量。评分系统包含心率、酸中毒（由PH值评估），意识状态（由GCS评分来评估），氧合状态（由氧合指数来评估）和呼吸频率（表1）。进一步分析，确定NIV一小时HACOR评分大于5分可准确预测NIV失败率，试验组81.8%，验证组86%。整理所有的受试者，那些NIV一小时HACOR评分≤5分受试者，NIV失败率18.4%，医院病死率21.6%，而那些NIV一小时HACOR评分>5分的受试者，NIV失败率87.1%、医院病死率65.2%。那些HACOR评分>5分的受试者早期气管插管比晚期气管插管显著降低病死率(12 h 内66%; 12 h 后79%)。研究的局限性包括特定亚组患者数量有限，限制了评分系统推广的能力。此外早期与晚期气管插管的比较属于二级分析。然而，HACOR评分计算简单方便，显然值得进一步研究以确定其真正的潜力。这对床旁医生来说可能是有希望帮助改善患者预后的工具。
显然，急性低氧性呼吸衰竭的患者是否选择NIV是困难的。如果患者已被诊断为ARDS，氧合指数小于200，显然易见NIV不是最安全的选择。然而，无论ARDS严重分级，氧合指数基线低的急性低氧性呼吸衰竭是NIV失败的风险因素。这是由床边临床医生早期识别和发现NIV失败的危险因素可能保证不会延迟插管。
NIV接口
NIV头盔与面罩
有创通气与NIV之间的关键不同是使用的接口。正确选择接口需考虑到所提供的NIV优点与缺点。尽管反对NIV用于治疗ARDS的证据越来越多，Patel等人的研究比较了头盔与传统面罩接口在NIV治疗ARDS时的不同。符合柏林定义确诊的ARDS至少接受NIV治疗8h共计83例受试者，随机分配使用面罩接口或者头盔接口。评估的主要结局是需要改为气管插管。次要结局是28天无有创通气的天数、ICU住院时间和住院时间、90天病死率和不良事件。这个研究最初预计纳入200例受试者，但因临床疗效与安全性提前终止了，因为间断分析发现两组在90天病死率有显著性差异（56.4% vs 34.1%, 更利于头盔组）。这一显著性获益可能是得益于因治疗失败致气管插管的主要结局上的压倒性差异（61.5%vs18.2%）。无呼吸机的天数和ICU住院天数也是头盔治疗组的受试者显著降低。在不良事件方面两组无显著性差异。作者考虑头盔组能传递更高PEEP的能力（平均水平5.8至8）可能有助于这些结果。这一研究的局限是单一中心研究、提早终止、使用了一在北美洲很难获得的新奇的接口、因研究的特性其干预措施未能采用盲法。这也是一个小型研究，很难把这些结果作为一高质量证据来考虑。
由于担心PaCO2的清除，使用头盔接口被标注要保证吸气流速大于100L/min。这个在适度的压力支持水平即可达成（5.6-10 cm H2O）。值得注意的是使用头盔接口必须使用双肢回路，这一装置已从许多被使用的独立的NIV设备中排除。
头盔的Meta分析
Liu等人系统回顾并Meta分析比较了头盔与其他面罩装置。分析包括了11个研究，由随机和病例对照试验组成。关注如病死率、气管插管率、是否因头盔接口设计导致PaCO2上升等结局。分析显示关于病死率和气管插管率等有利于头盔接口，主张头盔接口不会导致PaCO2上升。然而，评估头盔是否增加PaCO2的证据因为一个显著异质性数据（I2=72%),因此应该需要慎重的解释。这个研究有几个局限性，包括各研究之间使用了各式各样的接口和不一致的NIV设置，但是这篇文献重要的特色仍然是大型随机对照试验。
头盔接口不是新的头盔，继续研究评估他的实用性。Patel等人的研究结果强调确定是否用NIV治疗ARDS的风险在于接口的选择的需进一步研究。
儿科哮喘
循证医学发表关于儿科急性哮喘NIV的应用的综述。作者描述了在INV治疗儿科哮喘中应用在增加但没有证据支持的现况。不幸的事，只因研究的样本量很小（2个非常小型的随机对照试验，总共40例受试者），不能形成推荐意见。研究是低样本量和低质量且有严重偏倚的风险。现有尚无证据证实或拒绝NIV用于治疗儿童哮喘急性发作的影响。在确定其影响之前进一步的研究显然是需要。
总结
关于以NIV为基础的文献快速增加，对临床医师而言保持与流行文献的最新状态是困难的。这篇文章的目的是概括部分相关文献以保持临床医生的对现况的了解(表2)。在这篇综述中的文献覆盖了NIV管理的各个方面，例如HFNC对患者可能是或不是一个更好的选择，理解NIV失败的预警，避免所选择患者群气管插管，使用不同的NIV的接口，更进一步研究支持或拒绝NIV使用的突出领域。
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