【分享】填好病案首页的“关键几步”

说起病案首页，大多数医生都觉得头疼麻烦，这么多的内容需要填写，还要选择主要诊断，还得看看疾病诊断编码是否正确（尽管有编码员最后把关），甚至医院还要进行考核，可谓剪不断，理还乱。

病案首页主要包括病人个人信息、疾病诊断信息和医疗费用信息，我们主要来说一下疾病诊断信息，就像怎样把大象放到冰箱里一样，也需要三个步骤：

     1.   出院记录所有诊断都体现，手术操作做了就填全

即：将出院记录所有诊断都填全。手术操作诊断只要做了，就要填写，手术诊断一般不会忘记，容易漏填的是操作诊断，尤其是诊断性操作，比如胃镜，肠镜等等！

     2.   按照患者就医“目的”选对主要诊断

即：主要诊断选择有个总则，各科的情况也有相应的标准。但总体来说，就关注一点，“患者来医院干什么了？”

     3.   了解本科常见疾病编码，做好编码目录，供随时查阅。即：建议科室将本科的常见疾病编码进行总结，可与病案科编码员进行沟通核对，并打印出来，做成目录，当医生不知道选择哪个疾病编码时可方便浏览查找。