近几年，随着经济社会的发展，人们对医学知识的了解逐渐增多、法制观念也不断加强，求医者对医疗服务质量要求的提高，期望值的增大，自我保护意识的增强，使得我国医疗纠纷的数量总体上出现快速上升趋势。
不断增多的医疗纠纷制约和影响了我国医疗卫生事业的发展，也成了影响构建和谐社会的障碍。因此，对医疗纠纷的防控也是势在必行。
~~病历的重要性~~
很多人都说，医疗纠纷第一是专业性很强，第二是非常尖锐复杂的生命健康权纠纷。我们在医疗纠纷中面临的证据，主要是厚厚的病历资料，尤其是不论你代理医方还是代理患方，我们都试图从病历资料中，尤其是代理医方的时候，去想尽一切办法用病历记录的诊疗事实证明医疗行为符合医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规及医疗机构在诊疗活动中无过错，由此达到能够最大限度维护医方的权利及目标，因此完善、准确完整的病历资料的重要性，对于医方来说是对自己医疗行为的重要保护；对患方来说，是实现其知情权最重要的方式。作为掌握专业医疗知识的医方，无论是站在医务人员自我保护的角度，还是站在遵守职业道德和法律的角度，都有义务客观、真实、准确、及时、完整、规范的记录病历资料，以便在发生医患纠纷时保护医方的合法权益。
为了说明病历在发生医疗纠纷处理中的重要作用，我们看看患方是如何从专业难懂，纷繁复杂的病历资料中通过何种方法和技巧，寻找医方的过错和漏洞？下面根据代理的案件，就自己的体会做一个简要介绍，以期给医方在工作中书写病历带来一些帮助。
通常医方的（病历）过错分为形式上（能通过病历直观体现出来的）的过错和实体性（主要为从医学专业知识角度看属于诊疗原则性的）的过错，但通常情况下，绝大多数的实体性问题基本都会反映在形式上的病历中，对于没有医学背景的患方来讲，只要能查找出病例中存在的形式上的问题就足以提醒鉴定专家对其实体性的诊疗过错予以注意和重视。故我接下来主要从这个角度（患方角度）谈一下如何查找（医方）病历资料中的漏洞和问题：
（一）一份完整的住院病历通常主要会包括以下项目：病历首页、出院记录（或死亡记录及死亡病例讨论记录）、住院病历或入院记录、专科病历、病程记录、特殊诊疗记录单（包括术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）、会诊申请单、会诊记录、责任制护理病历、临床护理记录单、特殊检查报告单、检验报告单、医嘱单、体温单、住院病历质量评定表等，通过患方的查阅，如果发现医方提交到法院的病历资料中，缺少应有的项目，医方经患方提出异议后，仍不能提供或无合法的理由拒不提供，就应当就此项目所能证实的内容承担举证不能的责任。
（二）就以上所述某一项病历资料而言，如果顺着其记录时间从纵向上、往下查看，往往很难查处什么破绽，但如果就这些项目进行横向的比较，比如对病程记录、护理记录、医嘱记录、会诊记录等一一对应来比对，就很容易发现其中的漏洞。因为在极个别案例中的医方会在出现医疗纠纷后，私自篡改、伪造病历，但由于家属会及时要求组织封存病历，医方很难在有限的时间内进行缜密的、大篇幅地修改病历资料。在诸多实际案例中，即使医方利用了封存病历前的有限时间对病历进行了篡改、修饰，但往往都会顾此失彼，“按下葫芦起来瓢”，在横向上很难做到天衣无缝，只要患方代理律师用心去找，就一定会找到其中的破绽。
（三）对同一时间段内的患者病情变化的记录，通常情况下，主管医师和责任护士对此应该有相应的病程记录和护理记录，如果这两份记录的内容大不一致或完全相反，则说明了至少有一份记录是有问题的，或者至少说明并未真正负责地如实记录。比如在处理的一起医疗案件中，医方在某日某时间的病程记录中，记载查体“患者深度昏迷，压眶反射和疼痛刺激反应未引出”，而在当日当时的特护记录上却记载“患者神志清醒，查体合作”，如此一比较，医方的问题和漏洞就显而易见了。
（四）病程记录中记录了基于某项检查或化验的结果对某项疾病予以某种疾病的确定诊断，那相应的检查或化验报告中的数据就应该与该项诊断相印证，否则就是应承担误诊或至少是诊断依据不足的责任。比如在处理的一起医疗案件中，一家三级甲等医院在一起医疗纠纷诉讼中，为表明患者因自身疾病的严重性和疾病的自然转归导致患者的死亡，竟擅自在某日的病程记录中伪造了一句：“患者今日肾功能检查示：肾功能衰竭”，但当我们查看当日的肾功能检查报告单时却发现，该患者的血肌酐、尿素氮、尿酸等各项肾功能指标均在化验单所列的正常值范围内，故以此为证据，向法院主张医方有伪造病历的行为，并得到法院的支持。
（五）病程记录里记录了某日患者的因病情变化拟给予某项处置和治疗措施，理应在相应的医嘱里下达该项处置和医疗措施的医嘱，但由于医师的一时疏忽，而忘记下达，此时将病程记录与当日的医嘱记录进行核对，医方的过错就不难发现了。比如，某人民医院，某位年轻主管医生在当日早晨的上级医师查房记录中载明了术前“禁饮食”的处置意见，但由于由其患者较多，匆忙之中，忘记在医嘱记录里下达此项医嘱，碰巧当日责任护士因比较忙而让一个实习护士来执行当日的医嘱，由于缺乏经验，该实习护士也忽略了术前禁饮食的常规要求，因此就没注意到医师这一致命的失误，导致在手术过程中，全麻之下患者出现食物返流误吸入肺，致使患者窒息而死亡。代理人通过对病程记录和医嘱记录的一一比对，发现了医方的这一关键过错，法院因此支持了患方全部的诉求。
（六）由于某些药物的毒副作用和某项治疗措施的特殊性而不能长期连续使用，并且在应用过程中应该同时配以保护性的医疗措施，否则很容易给患者的身体脏器造成伤害，有些伤害是不可逆的，甚至是致命的。比如，某市级医院在针对某患者应用了多种抗生素仍不见疗效后，改用了万古霉素这一肾毒副作用特别严重的抗生素，并且一直连续使用了二十一天，直到患者出现尿毒症症状才恍然发现忘了不能连续使用超过一定时限，并应给予保护肾脏的药物和随时监测肾功能变化的措施。通过代理人仔细查看病历，将医方这一致命过错证据呈现在鉴定专家和法官面前，并获得了本案的胜诉。
（七）在患者出现了接诊科室诊治专业范围外的病症时，该科室有义务邀请相关科室进行会诊；当患者的病情危重，本院的技术力量有限时，该院有义务邀请外院相关领域专家或权威专业人士进行会诊或告知患方转院（如果病情允许的情况下），否则造成损害后果的，医方就应承担相应的责任。如某市中医院，为掩盖其未及时邀请相关科室会诊导致患者处置延误而致脑瘫这一严重后果的过错，抢在封存病历前，擅自在当日的病程记录里伪造了神经内科会诊的记载，代理人通过对病程记录与会诊邀请单、会诊记录的仔细核对，发现只有病程记录里有神经内科会诊的记载，但没有会诊邀请单和会诊记录予以印证，律师通过这一病例中证据向法庭证明了医方并未进行会诊的事实。
（八）病历中时间的记载前后矛盾的问题，是常见的问题，也是相对比较容易发现的问题。如化验结果报告的记载时间竟出现在送检日期之前；抢救计划的拟定时间竟出现在送检日期之前等等问题就属于这种过错。再如：一家三级甲等医院提交到法院的病历，被患方代理律师查出手术记录中记载的手术时间为10：00AM---2：30PM，而术前讨论记录中记录的术前讨论时间竟为当日2：10PM---3：10PM,术前讨论时间竟荒唐地出现在手术之后，对该院的造假水平实在具有讽刺意味。在本案中，虽然医学鉴定结论认定医方承担主要责任，但法院根据患方代理律师的对该条过错的代理意见，果断的突破了鉴定结论，完全支持了患方的诉讼请求，判决医方承担了全部责任
（九）患者的知情同意权应得到医方充分的尊重，因此，对于手术和特殊的治疗措施及特殊的检查措施，均应得到患者或其代理人的知情同意并以书面形式固定下来，否则就是侵犯患者的知情同意权。如某市人民医院，在为患者进行阑尾切除手术过程中，发现患者右侧卵巢多发性囊肿，在未告知患者家属并经其同意的情况下，擅自将患者的该侧卵巢给予顺带切除。事后，患方代理律师在病历中抓住医方未与患方签署切除卵巢的手术协议书的问题，获得了本案的胜诉。
病历中其他的常见问题，像病程记录未载明具体时间；检查或化验报告单未有审核医师签字；病案首页记载与病程记录的记载不一致；医方故意抽掉有争议的病历资料；擅自涂改刮擦病历及其他已被院方掩盖的和未被掩盖的过错，只要患方及代理律师按照上述的方法，用心、用技巧去查找，仔细的研究、分析，即使没有专业的医学知识背景的患者和律师，也能通过查找出病历中存在的形式上的问题来反映医方对实体性的诊疗的过错，因此医方要减少、防控医疗纠纷发生，就必须首先完善病历的形式（实体性主要是从医学专业诊疗原则性来把握，专业性强，不在此论述）。
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