乳腺癌的治疗方法

如果不幸罹患乳腺癌，千万不要惊慌失措，更不能悲观失望。要知道，随着现代医疗水平的提高，以及有效药物的研发，只要规范治疗，大多数乳腺癌是可以治愈的。少部分肿瘤病期较晚或生物学行为较差的患者，也可以通过合理科学的治疗，明显延长生命、缓解症状。福建省立医院基本外科黄东航

乳腺癌治疗应针对不同阶段及不同分型的乳癌，采取不同的治疗策略。绝大多数乳腺癌需采取以手术为主的综合治疗。下边是乳腺癌患者经常关心的问题：

一、如何选择乳腺癌的手术治疗方法？什么情况下可以保留乳房？

最早期的乳腺癌是乳腺原位癌，是非浸润性癌，指发生在乳腺的导管或小叶的早期癌，分别称为导管内原位癌与小叶原位癌。其治疗参见文章乳腺原位癌的治疗方法。

早、中期浸润性乳腺癌（I、IIA、IIB期及T3N1M0）可首先选择常规手术治疗，对有保乳意向而肿瘤与乳房比例过大难以保乳的患者，需进行术前新辅助治疗然后手术。腋窝淋巴结转移、Her-2阳性或三阴性乳腺癌，也可选择术前新辅助治疗然后手术。新辅助治疗包括新辅助化疗、靶向治疗及内分泌治疗。

局部晚期乳腺癌【IIIA（不含T3N1M0）、IIIB、IIIC期乳腺癌】，一般应先进行新辅助治疗后，争取获得缓解后再进行手术。局部晚期乳腺癌指乳房肿块体积大，侵犯肋间肌等胸壁组织，或者腋下淋巴结肿大，转移的淋巴结与四周组织有粘连等，但尚未出现远处转移。局部晚期乳腺癌立即手术，可能皮瓣张力过高无法缝合，肿瘤病灶或转移的淋巴结残留率高。

全身晚期（IV期）乳腺癌，指有远处转移的乳腺癌，手术不作为常规，应进行综合治疗，参见文章全身晚期乳腺癌的治疗方法。

乳腺癌的手术治疗包括两个部分：对乳房病灶的处理和腋窝淋巴结的处理，前者主要有全乳切除或保留乳房的局部切除两种方式，后者主要有前哨淋巴结活检及腋窝淋巴清扫两种方式。

乳腺癌外科手术治疗经历了局部切除、Halsted经典乳腺癌根治术、扩大根治术、改良根治术以及保乳手术等术式的变化，手术范围经历“小-大-特大-中-小”的轮回变更。目前切除全乳房的乳腺癌改良根治术是我国治疗乳腺癌的主要术式。随着研究的深入，人们逐渐认识到乳腺癌是一种全身性疾病，早期即可能有血行转移。这种认识导致保乳（保留乳房）手术的兴起。但现代的保乳手术，不同于以前的局部切除手术，因为乳腺癌规范化保乳手术治疗是手术、放疗、辅助化疗、内分泌治疗、靶向治疗等多种疗法序贯应用的综合治疗。

保乳手术主要考虑的因素包括肿瘤大小、肿瘤/乳腺比值、肿瘤生长的部位以及病人知情同意等因素。保乳手术主要适用于临床1、2期（肿瘤直径小于5厘米、腋窝淋巴结无广泛转移）的乳腺癌，尤其是肿瘤直径小于3厘米，且乳房有适当体积，术后能够保持良好乳房外形的病例。这些病例行保乳手术，其长期生存率与改良根治术是相同的，只是局部复发率稍高，术后常规放射治疗可以减少局部复发率。

下列情况不能行保乳手术（绝对禁忌症）：妊娠期乳腺癌患者禁忌放射治疗；病变广泛或多中心病灶，广泛或弥漫分布的恶性特征钙化灶，难以达到切缘阴性或理想外形；肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者；炎性乳腺癌；

患者拒绝行保留乳房手术。

    下列情况不建议选择保乳手术（相对禁忌症）：累及皮肤的活动性结缔组织病如系统性红斑狼疮（对放射治疗耐受性差）、同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放射治疗者（需获知放射治疗剂量及放射治疗野范围）、肿瘤直径大于5厘米、侵犯乳头、多中心病灶、有已知乳腺癌遗传倾向的患者。

    保乳手术原发肿瘤切缘距瘤缘的距离非常重要，要求镜下切缘无肿瘤细胞浸润。手术中切缘送冰冻切片或印记细胞学检查明确切缘安全度，术后还要重点检查切缘，进一步明确切缘距瘤缘的距离，决定术后辅助治疗的力度。

对不适合保乳手术的乳腺癌患者还需要切除乳房，医生可以采用整形外科技术重建乳房。乳房重建可采用自体组织重建，也可采用假体重建。可以在切除肿瘤手术的同时进行乳房重建，也可在治疗结束后，各项复查结果正常时进行重建。进行乳房重建不会影响乳腺癌的整体治疗。

腋窝淋巴结清扫以前是浸润性乳腺癌标准手术中的一部分，目的不仅是为了切除转移的淋巴结，更重要的是了解腋窝淋巴结的状况，以便确定分期，选择最佳的辅助治疗方案。但腋窝淋巴清扫可能导致腋窝淋巴水肿、上肢运动受限、感觉异常等并发症。所以，近年来，对临床未发现腋窝淋巴结转移的患者，主张先行前哨淋巴结活检术。

前哨淋巴结就是原发肿瘤引流区域淋巴结中最先接受淋巴引流、最早发生淋巴转移的一群淋巴结。标记前哨淋巴结的的方法有放射性示踪剂法和蓝色染料法。目前国内多用1%美兰分4点注射于乳晕皮内或皮下，或注射于肿瘤周围的皮下或腺体组织内，3-5分钟后在腋窝毛发区下缘做切口，切开腋筋膜后寻找前哨淋巴结。术中需对触诊发现的肿大非蓝染淋巴结也进行活检。通过前哨淋巴结活检预测腋窝淋巴结是否转移的准确性目前已达95%以上。如果前哨淋巴结未发现转移，则不必行腋窝淋巴结清扫。大多数仅有1-2个前哨淋巴结转移，且计划接受保乳术和全乳放疗的女性，也不需要行腋窝淋巴结清扫。前哨淋巴结转移但仍接受乳房切除术的女性，可进行腋窝淋巴结清扫。T3、T4肿瘤及炎性乳腺癌不适合进行前哨淋巴结活检。新辅助化疗前有条件行前哨淋巴结活检者，根据化疗前的前哨淋巴结情况决定是否行腋窝淋巴结清扫。

乳腺癌前哨淋巴结活检术（主刀 黄东航 教授）

二、什么情况下手术前必须做新辅助治疗？

新辅助化疗:也称术前化疗或早期化疗。新辅助化疗的医学定义指：恶性肿瘤在局部治疗（手术或放疗）之前给予的全身化疗。

下列情况必须进行新辅助化疗（绝对适应症）：1.局部晚期乳腺癌和炎性乳腺癌，可缩小原发病灶及区域淋巴结，使多数原不能手术者获得手术切除甚至保乳手术的机会。此时的新辅助化疗又称诱导化疗。2.可手术的乳腺癌，有保乳意愿但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者。下列情况下可以考虑进行新辅助化疗（相对适应症）：1.腋窝淋巴结转移。2.HER-2阳性、三阴性乳腺癌，尤其是肿瘤最大径>2cm。

新辅助治疗是可靠的体内药敏试验，可为术后辅助化疗提供指导。术前新辅助治疗达到病理完全缓解的患者，远期生存率显著高于未完全缓解者。

新辅助化疗方案推荐：同时包含蒽环类（简称A，包括多柔比星、表柔比星）和紫杉类（简称T，包括紫杉醇、多西紫杉醇）的治疗方案。蒽环类和紫杉类可选择联合使用，如AT方案，TAC方案（C是指环磷酰胺)，或序贯使用，如AC-T方案等。

含铂类药物的联合方案：年轻的三阴性、尤其BRCA基因阳性的患者，可选多西他赛/紫杉醇联合顺铂（TP方案）；初始使用AT方案4个周期，但效果欠佳的患者，可选择换为长春瑞滨联合顺铂（NP方案）序贯治疗。

HER-2阳性乳腺癌患者，建议考虑含曲妥珠单抗的方案，优先选择含紫杉类的方案，二者可以联合或序贯使用。可选策略：TH-AC或TCbH方案。另一个抗HER-2的靶向药物帕妥珠单抗加入化疗中也可提高pCR。

疗效评估：原则上每个周期通过查体及超声评价一次，每2个周期通过MRI评价肿瘤大小，有效者尽量完成所有疗程，以获得较高的pCR率，如肿瘤无变化或反而增大时（约5%的患者无效），需及时调整治疗方案。接受新辅助治疗有效之后，即便临床上肿瘤完全消失，也必须进一步接受手术治疗，并根据手术结果来决定进一步辅助治疗的方案。

新辅助内分泌治疗仅仅适用于：存在化疗禁忌证的高龄、激素受体阳性（如ER>50%）患者。绝经前患者术前内分泌治疗与术前化疗比较的临床研究有限，暂不推荐。绝经后激素受体阳性患者，推荐使用第三代芳香化酶抑制剂（AI），包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦。疗效评价每2个月进行一次，治疗有效且可耐受者，可持续治疗至6个月。手术治疗后，继续行辅助内分泌治疗。

三、乳腺癌术后如何治疗？（化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗）

1.什么情况下手术后要进行辅助化疗？化疗方案如何选择？如何处理化疗的副作用？

多数乳腺癌为一全身性疾病已被众多的实验研究和临床观察所证实。当乳腺癌发展到大于1cm，在临床上可触及肿块时，往往已是全身性疾病，可存在远处微小转移灶，只是用目前的检查方法尚不能发现而已。手术治疗的目的在于使原发肿瘤及区域淋巴结得到最大程度的局部控制，减少局部复发，提高生存率。但是肿瘤切除以后，体内仍存在残余的肿瘤细胞。全身化疗的目的就是根除机体内残余的肿瘤细胞以提高外科手术的治愈率。

那些情况需要术后辅助化疗？

中国临床肿瘤学会提出的化疗适应症：

具备以下之一者，可考虑化疗：

①腋窝淋巴结阳性。

②肿瘤大小>3-5cm。

③组织学3级。

④三阴性乳腺癌。

⑤HER2阳性乳腺癌（T1b期以上，即肿瘤直径>0.5cm）

    LuminalA型患者对化疗反应性较低，一般无需行辅助化疗，但对于组织学分级3级、淋巴结转移≥4个、激素受体低染色、有脉管癌栓等高危因素的患者，可考虑术后进行辅助化疗，化疗后进行内分泌治疗，而1～3个淋巴结转移、年龄<35岁并不是化疗的适应证。

    T1-2NOM0，ER阳性，HER2阴性乳腺癌，可进行Oncotype Dx多基因（21基因）检测，如RS<11分为低危组，可仅行内分泌治疗，不必化疗。

辅助化疗的相对禁忌症：①妊娠期患者，应慎重选择化疗。②年老体弱且伴有严重内脏器质性病变患者。

化疗方案的选择：

HER2阴性乳腺癌的优选方案：

①AC×4→T×4(AC序贯多西他赛)：多柔比星75mg/m2 IV d1，环磷酰胺500 mg/m2 IV d1，21天为1个周期，共4个周期，序贯多西他赛75mg/m2 IV d1，21天为1个周期，共4个周期。

②密集型AC×4→T×4(AC序贯多西他赛剂量密集方案)：多柔比星75mg/m2 IV d1，环磷酰胺500 mg/m2 IV d1，14天为1个周期，共4个周期，序贯多西他赛75mg/m2 IV d1，14天为1个周期，共4个周期。在G-CSF支持下采用每两周一次。

③EC×4→T×4(EC序贯多西他赛)：表柔比星90 mg/m2 IV d1，环磷酰胺500 mg/m2 IV d1，21天为1个周期，共4个周期，序贯多西他赛75mg/m2 IV d1，21天为1个周期，共4个周期。

④密集型EC×4→T×4(EC序贯多西他赛剂量密集方案)：表柔比星90 mg/m2 IV d1，环磷酰胺500 mg/m2 IV d1，14天为1个周期，共4个周期，序贯多西他赛75mg/m2 IV d1，14天为1个周期，共4个周期。在G-CSF支持下采用每两周一次。

⑤TC×4方案：多西他赛75 mg/m2 IV d1，环磷酰胺600 mg/m2 IV d1，21天为1个周期，共4个周期。

⑥AC方案：可用于复发风险较低的患者，如LuminalA型且淋巴结转移不超过3个，以及LuminalB型淋巴结阴性。多柔比星60 mg/m2 IV d1，环磷酰胺600 mg/m2 IV d1，21天为1个周期，共4个周期。

⑦EC方案：可用于复发风险较低的患者，如LuminalA型且淋巴结转移不超过3个，以及LuminalB型淋巴结阴性。表柔比星90 mg/m2 IV d1，环磷酰胺600 mg/m2 IV d1，21天为1个周期，共4个周期。③TAC×6(多西紫杉醇/多柔比星/环磷酰胺)。

HER2阳性乳腺癌的优选方案：

①化疗AC×4→TH×4：多柔比星60mg/m2 IV d1，环磷酰胺600 mg/m2 IV d1，21天为1个周期，共4个周期，序贯多西他赛75mg/m2 IV d1，赫赛汀6mg/kg(首次8mg/kg),d1,每3周1次，共4个周期。化疗结束后继续使用赫赛汀,赫赛汀6mg/kg,第1天,每3周1次,完成1年。

②TCbH方案化疗,多西他赛75mg/m2,第1天;卡铂AUC=6,第1天;赫赛汀6mg/kg(首次8mg/kg),第1天,每3周1次。化疗6个疗程。化疗结束后继续使用赫赛汀,6mg/kg,第1天,每3周1次,共使用1年。该方案尤其适用于心脏安全性要求较高的患者。卡铂按AUC给药的计算方法:主要是根据Calvert公式进行。首先确定以下条件：性别、年龄、体重、血清肌酐和AUC，代入公式，即可算出卡铂应使用的剂量。1、Calvert公式：卡铂剂量（mg）=所设定的AUC（mg/ml/min）×［肌酐清除率（ml/min）+25］2、肌酐清除率可以通过血清肌酐（Serum Creatinine）来计算。请注意：男性与女性肌酐清除率的计算方法有所不同。男性肌酐清除率（ml/min）＝｛［140－年龄（岁）］×体重（Kg）×1.23｝÷血清肌酐（μmol/L）女性肌酐清除率（ml/min）＝男性肌酐清除率（ml/min）×0.85肌酐清除率正常值为80~120ml/min

③激素受体阳性，淋巴结阴性，且肿瘤＜2cm的患者，可使用TC4H方案（多西他赛75 mg/m2 IV d1，环磷酰胺600 mg/m2 IV d1，21天为1个周期，共4个周期。赫赛汀6mg/kg(首次8mg/kg),d1,每3周1次，共4个周期。化疗结束后继续使用赫赛汀,赫赛汀6mg/kg,第1天,每3周1次,完成1年。）。或wPH方案（紫衫醇75 mg/m2 IV d1，7天为1个周期，共12个周期。赫赛汀6mg/kg(首次8mg/kg),d1,每3周1次，共4个周期。化疗结束后继续使用赫赛汀,赫赛汀6mg/kg,第1天,每3周1次,完成1年。）。

化疗的副作用及其处理：

乳腺癌化疗主要的副作用有：1）化疗药物影响胃或大脑呕吐中枢产生恶心呕吐。2）阿霉素类药物可引起患者脱发、心脏损害。3）化疗可抑制骨髓产生红细胞的能力，使患者虚弱、疲劳、头晕或气急。4）抗癌药物影响骨髓造血功能，使白细胞下降，易造成全身各部位感染，如口腔、皮肤、肺、肠道等。5）有些化疗药物会影响肠粘膜细胞引起腹泻。6）化疗可直接引起便秘，这也可能是化疗后患者活动减少、饮食结构不合理造成。7）环磷酰胺可刺激膀胱引起尿痛、尿急、尿频等症状。

处理：白细胞过低时可注射粒细胞集落刺激因子提升白细胞数量，化疗前后注射止吐剂可预防及治疗恶心呕吐反应，应用肾上腺皮质激素可预防和治疗过敏反应。一般对脱发不必顾虑，治疗期间可佩戴假发，多数在化疗结束后约3个月，头发可逐渐长出。另外，在化疗期间，应适当加强营养包括补充蛋白质及维生素等，注意休息，保证睡眠，适当的体育锻炼，解除心理包袱，保持心情愉快和家庭和睦也尤为重要。

2.什么是内分泌治疗？什么情况下需要使用内分泌治疗？如何选择不同的内分泌治疗药物？

大部分乳腺癌细胞的生长受雌激素、孕激素的影响，对于激素依赖型乳腺癌，阻断雌激素、孕激素受体可以抑制乳腺癌细胞的生长。

首先应根据激素受体情况选择是否进行内分泌治疗。雌激素（ER）和/或孕激素（PR）受体阳性患者，尤其是雌激素受体阳性患者，作为术后辅助化疗的序贯治疗或单独治疗，内分泌治疗可明显提高乳腺癌患者10年无病生存率（DFS）和总生存率(OS)。凡ER或PR阳性的浸润性乳腺癌患者，不论年龄、淋巴结状态或是否应用了辅助化疗，都应考虑辅助内分泌治疗，但那些淋巴结阴性且满足下列条件之一的患者除外：1、原发肿瘤微浸润，2、病灶直径小于0.5cm，3、病灶直径在0.6-1.0cm，高分化且无不良预后因素，因为这些患者预后很好，从内分泌治疗中的获益非常有限。

其次，根据患者是否绝经选择不同的内分泌治疗药物类型。

三苯氧胺对绝经前及绝经后患者均有效，而芳香化酶抑制剂在绝经后患者效果优于三苯氧胺，绝经后优先选用芳香化酶抑制剂。他莫西芬能和乳腺细胞的雌激素受体结合，竞争性地抑制雌激素和雌激素受体的结合，从而阻断雌激素的作用，不是通过减少体内雌激素的浓度而发生作用的。所以，其作用不受体内雌激素浓度的影响，也就不受卵巢功能的影响。可以用于绝经前和绝经后的妇女。绝经后妇女，卵巢功能衰退，不产生雌激素，体内雌激素主要来源于肾上腺产生的雄激素。而肾上腺的雄激素只有通过周围组织，例如脂肪、肝脏、肌肉等的芳香化酶，才能转化为雌激素。而芳香化酶抑制剂这一大类药物，可以与芳香化酶结合，使它失去酶的活性，使雄激素再也无法转化为雌激素，切断绝经后妇女雌激素的来源，起到治疗作用。绝经前妇女，体内雌激素主要来自于卵巢，与芳香化酶作用无关，所以芳香化酶抑制剂对绝经前妇女无效，如要用于绝经前妇女，需先行卵巢功能抑制（OFS，去势），方法包括卵巢切除、卵巢放射破坏其功能，或用卵巢抑制药物如LH-RH激动剂（代表药有诺雷得即戈舍瑞林、亮丙瑞林）抑制卵巢功能，人为转化为绝经后状态，然后再使用芳香化酶抑制剂。药物去势的原理：丘脑－垂体－性腺轴系统的主线是下丘脑分泌促性腺激素释放激素（GnRH，LHRH）通过垂体门脉血流到达腺垂体控制垂体促性腺激素（LH，FSH）的分泌，后者经血液循环达到性腺，调节性腺的活动。LHRH激动剂以生理脉冲频率(每90min一次)短期、小剂量给药时，对垂体性腺系统起促进作用；而以非生理脉冲频率长期、大剂量给药时，垂体前叶LHRH受体出现脱敏现象，可抑制垂体分泌黄体生成素(LH)和卵泡刺激素(FSH)，导致性腺分泌激素能力下降，性器官萎缩。药物去势疗效与卵巢切除术相当，但最大优点是停止使用后可以恢复月经。

目前对绝经的定义是：1、双侧卵巢切除术后；2、年龄大于60岁；3、年龄小于60岁，停经大于12个月，近1年内没有接受化疗、他莫西芬、托瑞米芬或接受抑制卵巢功能治疗，且FSH及雌二醇水平在绝经后范围内；4、年龄小于60岁，正在服用他莫西芬或托瑞米芬，FSH及雌二醇水平应在绝经后范围内；5、正在接受LH-RH激动剂或抑制剂治疗的患者无法判断是否绝经；6、正在接受化疗的绝经前妇女，停经不能作为判断绝经的依据；7、因为尽管患者在接受化疗后会停止排卵或出现停经，但卵巢功能仍可能正常或有恢复可能。对于化疗引起停经的妇女，如果考虑芳香化酶抑制剂作为内分泌治疗，则需进行卵巢功能抑制或连续多次检测FSH和/或雌二醇水平以确保患者处于绝经状态。

绝经后激素受体阳性患者术后辅助内分泌疗法可以选择：1.初始治疗首选甾体类芳香化酶抑制剂（依西美坦）、非甾体类芳香化酶抑制剂（阿那曲唑或来曲唑）5年。2.对患者存在芳香化酶抑制剂禁忌症，或不能耐受芳香化酶抑制剂，可以使用三苯氧胺5年。3.芳香化酶抑制剂治疗已经满5年，耐受性良好，中、高复发风险的患者，可考虑再延长内分泌治疗5年，特别是复发风险较高的患者（符合以下条件之一：淋巴结阳性，肿瘤>3-5cm，组织学3级，HER2基因扩增）。4.芳香化酶抑制剂治疗已经满5年的低危患者（同时满足：淋巴结阴性，肿瘤＜2cm，组织学1级，HER2基因无扩增），无需延长内分泌治疗。

绝经前激素受体阳性患者术后辅助内分泌疗法可以选择：1.复发风险低危患者（同时满足：淋巴结阴性，肿瘤＜2cm，组织学1级，HER2基因无扩增）三苯氧胺5年；2.有高危复发风险的患者（淋巴结阳性≥4个，组织学3级），或有三苯氧胺治疗的禁忌者，建议在有效的卵巢功能抑制后，参照绝经后患者的治疗原则，选择使用芳香化酶抑制剂作为辅助治疗。卵巢功能抑制可以手术切除或药物抑制，药物抑制功能可逆，更能为年轻患者所接受。完成5年治疗后，耐受性良好可考虑延长内分泌治疗，未绝经者使用他莫昔芬5年，绝经者使用芳香化酶抑制剂5年。3.中危患者，建议卵巢功能抑制+他莫昔芬5年。完成5年治疗后，耐受性良好可考虑延长内分泌治疗。未绝经者使用他莫昔芬5年，绝经者使用芳香化酶抑制剂5年。

3.什么是分子靶向治疗？什么情况下需要进行靶向治疗？

所谓分子靶向治疗，是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点（该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个基因片段）来设计相应的治疗药物，药物进入体内以后只会特异性地选择与这些致癌位点相结合并发生作用，导致肿瘤细胞特异性死亡，而不会殃及肿瘤周围的正常组织细胞，所以分子靶向治疗又被称为“生物导弹”。

在乳腺癌的发病因素中，有一个叫作HER2（人表皮生长因子受体-2）的致癌基因起了主要的作用，近三分之一的乳腺癌患者存在着HER2基因的过度表达，该基因的扩增是评估乳腺癌恶性程度、乳腺癌患者术后复发及预后风险的重要指标。HER2过度表达的肿瘤患者较无过度表达的无病生存期短。曲妥珠单抗（赫赛汀）是一种人源化抗体，能特异性地与基因HER2所表达的蛋白受体在肿瘤细胞膜外结合，从而阻断肿瘤细胞的信息传播通道。赫赛汀可联合化疗,比单用化疗治疗的患者生存期延长了45%。

既然分子靶向治疗具有如此神奇的疗效，那么是不是所有的乳腺癌患者都可以使用呢？当然不是，分子靶向治疗的使用是有严格条件的，它所针对的是特定的靶子，就像导弹发射前需要雷达和卫星帮助寻找并锁定目标一样。拿曲妥珠单抗来说，在使用前首先要确定乳腺癌患者体内有没有可以进攻的目标，即HER2基因表达的蛋白受体，临床上检测HER2基因就相当于在使用雷达和卫星定位，一旦明确目标的存在，使用曲妥珠单抗就能取得明显的打击效果；否则，如果目标不明确，也就是说对HER2基因呈阴性反应的患者，盲目使用只会事倍功半。因此，在乳腺癌患者的前期手术治疗过程中，应常规检测HER2基因的表达情况，以便为将来的分子靶向治疗创造有力条件，做到“精确制导，弹无虚发”。

临床上应在符合免疫组织化学方法（IHC）或荧光原位杂交（FISH）或色素原位杂交(CISH)技术检测HER-2质量认证标准的实验室检测。HER-2过表达（阳性）定义：IHC(免疫组化)3+（>30%的浸润性癌细胞的胞膜呈现完整的强着色）；或FISH（荧光原位杂交）、CISH（色素原位杂交）结果显示HER2基因扩增。IHC(免疫组化)2+的患者需由FISH或CISH确定。IHC(免疫组化)1+及-直接认定为HER-2阴性。

曲妥珠单抗可作为化疗结束后的治疗，也可以在AC→T方案中与紫杉醇同时开始使用，考虑到心脏毒性，不与蒽环类同时使用。曲妥珠单抗按照每周或每三周方案治疗1年，并密切监测心功能。

目前认为HER-2过表达的患者，只要淋巴结阳性，或淋巴结阴性但肿瘤大于1cm，均应给予曲妥珠单抗(赫赛汀)治疗。淋巴结阴性但肿瘤大于0.5cm，可推荐给予曲妥珠单抗治疗。淋巴结阴性但肿瘤小于0.5cm，特别是伴有其他高危因素者，也可考虑给予曲妥珠单抗治疗。但组织性分化良好的管状癌和粘液癌，不论淋巴结及肿瘤大小如何，均不建议赫赛汀治疗。

4.什么情况下术后需要进行放射治疗？

接受保留乳房的局部切除术术后患者，均需放射治疗以减少局部复发率。

根治术或改良根治术后辅助性放疗：术后放疗能降低局部和区域淋巴结复发率。下列情况适合放射治疗：1、乳腺原发灶大于5cm，或侵犯皮肤、胸肌。2.腋窝淋巴结转移，特别是4个及以上者。内象限或中央区病灶伴腋窝淋巴结阳性或治疗前辅助检查怀疑内乳淋巴结转移者，需照射内乳淋巴结。腋窝清扫不彻底，有淋巴结结外侵犯，淋巴结融合成团或与周围组织固定时，术后应放疗全腋窝区。

术前进行新辅助治疗的患者，建议根据新辅助治疗前的分期，参照上述指征，决定是否放疗。

患侧全乳、胸壁和区域淋巴结术后辅助放疗剂量推荐为50Gy/25次/5周。

四、乳腺癌手术后如何随访复查？

乳腺癌建议术后2年内每4个月行乳腺临床体检，然后3年每6个月一次，以后每年一次体检，每年钼钯摄片。放疗患者5年内每年行胸片检查，服用三苯氧胺的妇女每年检查子宫和盆腔。

上图 黄东航教授在美国霍普金斯医院与国际著名外科专家Christopher Wolfgang教授交流技术并亲切合影

附录  答读者问：我想找您做手术，请问怎样才能方便地找到您？住院后是否由您主刀？