肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支引发体循环功能障碍的临床和病理生理综合征。根据栓子的形成结构，可分为肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞等，其中以肺血栓栓塞（pulmonary thrombo embolism, PTE）最多见。急性大面积肺动脉栓塞是指是指栓塞肺动脉主干、2 个肺叶或以上，或小于2 个肺叶伴血压下降（体循环收缩压＜ 90 mm Hg，或下降超过40 mm Hg/5min）。凶险型前置胎盘、胃肠肿瘤、肺部巨大肿瘤、盆腔骨折等进行手术治疗是首选方式，在手术时或术后可能并发急性大面积肺动脉栓塞从而导致患者死亡。因此，对急性大面积肺动脉栓塞选择迅速、有效、安全的治疗尤为紧要。
1 急性大面积肺动脉栓塞的形成因素
1.1 心血管血流动力学改变
血流动力学改变是肺动脉栓塞的高危因素之一。心脏基础疾病可引起在泵血过程中血流动力学发生变化，导致心脏前后负荷压力不均、血流瘀滞，血管内血栓形成。当栓子顺着血流由右心室流入肺动脉时可引起肺栓塞。房颤及风湿性心脏病的患者可在心脏瓣膜处形成血栓或赘生物，而血栓或赘生物脱落后也可形成栓子从而引起急性大面积肺动脉栓塞。当肺栓塞形成后使肺循环压力剧增，引起肺动脉高压，导致右心室射血分数下降、右心房血流瘀滞、右心扩张。右心肥大可使心脏在舒张期时左心功能受限，引起左心容积和充盈减少，从而导致左心射血能力下降、血压下降，进一步加重右心衰竭，甚至突然死亡。
1.2 低氧血症
低氧血症是急性肺动脉栓塞的主要临床表现，同时也是主要的诱发因素之一。肺部出现炎症反应时机体分泌的5- 羟色胺、组织胺、血栓素、血小板激活因子及交感神经兴奋性增强可引起气管痉挛，降低气道通畅度，造成肺通气障碍，导致低氧血症的发生。上述炎症物质还可引起肺动脉血管通透性改变和肺泡表面活性物质能力减退，导致肺灌注降低和肺泡萎缩引起肺不张。呼吸系统疾病患者可同时存在血液氧合能力下降、血液流动能力降低、细胞分裂增快引起血管内血液凝集度增高。当患者合并有心功能衰竭，使用强心剂及利尿药物后也可促进血液高凝状态的发生，从而导致急性血栓形成。急性肺动脉栓塞时肺泡通气能力未受到明显影响，但肺动脉无血流通过，故此时为无效通气。因此维持机体有效的血氧能力及氧饱和度是预防和治疗急性肺动脉栓塞的重要基础。
1.3 凝血功能异常
凝血功能异常是肺栓塞和深静脉血栓形成的主要原因之一。临床上常规引起凝血功能异常的疾病包含肾病综合征、糖尿病、高脂血症等。肾病综合征患者需长期、足量使用糖皮质激素刺激纤维蛋白及血小板增长，使凝血因子过度激活，削减凝血因子清除作用及纤维蛋白溶解功能，从而加重患者高凝状态促进血栓形成。而糖尿病患者和高脂血症的患者血清中低密度脂蛋白含量升高，血小板聚集功能及黏附能力加强，从而加速血流凝固导致下肢静脉血栓形成，当血栓随着体循环至肺动脉后可引起急性大面积肺栓塞，危及患者生命。
1.4 血管内皮损伤
肺纤维支气管镜操作、肺部肿瘤切除术、胸部外伤救治时都可引起肺动脉血管内皮受损。当血管内皮受损时，可引起一系列复杂的病理生理反应，释放多种炎症介质，如肿瘤坏死因子、白介素等。这些炎症反应物质通过免疫炎症通路产生效应，如在损伤部位引起血栓、进一步加重血管内皮损伤、抑制血栓自溶等，可进一步加重肺部血管痉挛、促进血栓脱落、加重肺部炎症变化等。因此当进行上述手术操作时，在治疗原有疾病的同时也要注意肺动脉血栓的形成，监测患者凝血功能及血气情况，避免致死性肺动脉栓塞的发生，降低手术死亡率。
2 急性大面积肺动脉栓塞治疗
2.1 使用抗凝药物
抗凝是治疗肺动脉栓塞的基本治疗措施，可贯穿其整个治疗进程。常用的抗凝药物有低分子肝素、华法林等，而随着新式抗凝药物利伐沙班的推出，给肺栓塞患者提供了更可靠、有效的药物治疗。利伐沙班通过抑止Xa因子（FXa），以剂量依靠方法抑止内源性和外源性凝血通路而实现抑制血栓形成的功能, 具有安全性高、疗效准确、药物相互作用小等优点，在国外抗凝治疗中得到广泛的使用。但我国利伐沙班费用较高，故未能得到有效普及，仅用于患者对低分子肝素过敏、依从性差、不定期监测国际标准化值（INR）时给予使用。然而对于伴有血流动力学改变、右心功能不全的肺栓塞患者，如在抗凝过程中病情进一步加重，仍需考虑溶栓治疗。
2.2 外周静脉系统溶栓
经外周静脉或深静脉系统持续泵入溶栓药物是治疗急性大面积肺动脉栓塞的一种治疗方法，具有操作简易、花费少、微创等特点。当前临床上溶栓药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂，然而链激酶因出血风险大和过敏率高等因素现已较少使用。重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓疗效好，所需医治时相短，但因费用较高，故并非为常用药物。尿激酶用量为40 ～ 100 万U/24 h，溶栓时间一般为2 ～ 3 d。在持续微泵溶栓药物时，需每隔4 h 监测血常规、APTT、PT、纤维蛋白原、D- 二聚体了解溶栓药物溶解血栓情况及预防并发症的发生。此治疗方法对医疗设备要求低，可在大多数基层医院进行，并取得一定治疗效果。但Tichelaar VY 等报道外周静脉系统溶栓时，溶栓药物仅作用在血栓表面，不能与血栓充分接触，减少血栓溶解率，从而增加溶栓药物剂量和使用时间，同时提高了出血风险。故外周静脉系统溶栓不推荐作为急性大面积肺动脉栓塞的常规医治方法。
2.3 局部导管接触溶栓
当肺循环不稳定时，单一的抗凝治疗并不能改善肺通气功能及右心后负荷压力，还可能因病情加重导致死亡率升高，甚至错过最佳的溶栓时间窗。于是，对急性大面积肺动脉栓塞患者实施积极有效的溶栓治疗，不仅可提高患者生存率还可以明显降低后期肺栓塞后遗症即慢性血栓栓塞肺动脉高压的发生。局部导管接触溶栓经典手术方式为从股静脉入路，使用猪尾导管进入右心至肺动脉，通过造影明确血栓位置，交换溶栓导管至血栓内使用尿激酶10 ～ 20 万U 给予溶栓治疗。局部接触溶栓可以有效的缓解临床症状，缩短尿激酶使用时间，减少尿激酶使用剂量，降低溶栓出现的肺出血、脑出血、消化道出血等并发症的发生。Sharifi M 等报道肺部血液供应丰富，当肺动脉堵塞时同侧或对侧的支气管动脉可以有效的代偿。因此对于急性大面积肺动脉栓塞患者如血流动力学稳定，局部接触溶栓对肺循环和体循环的改善不大且手术风险较高，并没有减少肺动脉栓塞患者住院时间和死亡率，其治疗效果与抗凝治疗比较差异无统计学意义。
2.4 Angiojet 血栓清除装置肺动脉吸栓
许多行外科手术时或术后并发急性大面积肺动脉栓塞患者，存在抗凝和溶栓禁忌症，故无法使用低分子肝素或尿激酶治疗。经皮机械行血栓清除术（percutaneous mechanical thrombectomy, PMT）可在最短时间内清除肺动脉主干的血栓，开通阻塞的血管通道，减少治疗时间，适用于存在溶栓禁忌症的患者，与局部导管接触溶栓相比具有更广泛的适用范围。Angiojet 血栓清除装置通过流体动力学冲刷抽吸血栓，使得残留的血栓抽吸至装置内，可有效的清除附着在血管壁上的血栓，增加闭塞血管的开通率同时也降低了血栓闭塞后遗症的发生率。Kasirajan K 等指出Angiojet 血栓清除装置用于急性肺动脉栓塞有较好的治疗效果，在短时间内可明显提高患者肺通气量及心脏负荷压力。Lin PH 等早期研究提示Angiojet 血栓清除装置与局部导管接触溶栓比较，治疗急性肺动脉栓塞可明显减少溶栓药物使用时间和总体住院时间，血栓消除率在手术即时效果上无明显差异。血栓清除装置在血栓抽吸过程中可导致血液中红细胞不同程度的破坏，细胞内的钾离子等进入循环系统后可导致心功能异常，而且溶解的细胞可引起肾功能损害，导致蛋白尿的发生。因此在使用血栓清除装置时需监测患者心功能及尿量情况，操作不易过快，抽吸速度为2 nm/s，总体抽吸时间控制在5 min 之内。如出现心律不齐、血尿等情况，因立即停止抽吸，并给予静脉注射阿托品、补液等治疗。急性大面积肺动脉栓塞病情危重，诱发因素较多，且病程发展较快，因此对急性大面积肺动脉栓塞患者实施个体化治疗是十分必要的。在治疗之前，需要结合患者基础疾病、心功能情况、血流动力学情况、出血风险及考虑各个因素后决定是给予抗凝、外周静脉系统溶栓、局部导管接触溶栓还是Angiojet 血栓清除装置吸栓治疗。除此之外，抗凝仍然是肺栓塞整体治疗中不容忽视的一部分，针对复杂外科手术后合并肺栓塞抗凝药物如何使用、最佳抗凝时间及抗凝持续时间等，尚需开展更多中心及大样本的随机对照实验和临床研究以提供可靠依据。
来源：郑 毅，李祺熠，冯培芳，蓝宇俭，叶奕辉，侯培勇. 急性大面积肺动脉栓塞治疗方法及研究进展[J]. 血管与腔内血管外科杂志，2018，4（3 ）：270-273.
《血管与腔内血管外科杂志》
2019.02.25
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