选自：国际呼吸杂志2020年3月第05期
作者：胡玲 余阗 郭华 郑晓惠 付国霞
摘 要
目的
观察双水平气道正压(BiPAP)无创机械通气(NIV)治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭的临床疗效。
方法
选择成都市第六人民医院呼吸内科2016年1月至2018年12月收治的120例COPD合并呼吸衰竭患者作为研究对象，将其随机分为2组，对照组(n＝60)给予常规药物治疗＋鼻导管低流量吸氧治疗，试验组(n＝60)给予常规药物治疗＋BiPAP联合NIV治疗；观察试验组和对照组患者治疗前和治疗后7 d的心率(HR)、呼吸频率(RR)、酸碱值(pH值)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)，肺功能指标包括用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)、第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%pred)、急性生理功能与慢性健康评分表Ⅱ(APACHE Ⅱ)、血气改善时间和住院时间，统计试验组和对照组患者治疗前的并发症发生情况。
结果
试验组和对照组患者治疗前的HR、RR、pH值、PaCO2、PaO2、SaO2、FVC、FEV1、FEV1%pred、APACHE Ⅱ比较，差异无统计学意义(t＝1.306、1.041、1.058、1.140、1.026、1.260、1.021、1.274、1.165、1.529，P值均>0.05)，但治疗后组间HR、RR、pH值、PaCO2、PaO2、SaO2、FVC、FEV1、FEV1%pred、APACHE Ⅱ各项指标比较，差异有统计学意义(t＝3.254、3.985、3.052、4.162、3.262、5.124、3.544、3.127、5.251、3.184，P值均<0.05)；试验组和对照组患者的血气改善时间、住院时间、并发症发生率比较，差异有统计学意义(t＝3.658、5.187，χ2＝26.359，P值均<0.05)。
结论
BiPAP NIV可以有效治疗COPD合并呼吸衰竭，但需注意加强针对性护理干预，降低相关并发症发生风险。
COPD是一种以气流阻塞为主要特征的内科呼吸系统疾病[1]，在临床中较为常见。COPD病情进展为晚期时，患者会出现严重缺氧、CO2潴留等情况，造成呼吸衰竭，严重威胁患者生命健康。既往治疗COPD合并呼吸衰竭除了常规的药物治疗之外，还需要应用鼻导管低流量吸氧治疗，但临床效果不理想[2]。双水平气道正压(bi-level positive airway pressure，BiPAP)联合无创机械通气(non-invasive ventilation，NIV)治疗能够进一步提高临床治疗效果，有效防止CO2的重复呼吸，改善预后[3]。同时，BiPAP通气模式在辅助患者呼吸时，不仅不会影响患者的自主呼吸能力，还可以克服气道阻力、缓解呼吸肌疲劳、恢复排痰能力[4]。在本研究中，我们观察了BiPAP联合NIV治疗COPD合并呼吸衰竭的临床效果，疗效显著。
1 对象与方法
1.1 研究对象
应用前瞻性随机双盲对照研究法，研究符合《赫尔辛基宣言》的原则。在2016年1月至2018年12月收治的COPD合并呼吸衰竭患者中筛选出120例作为本试验研究对象。纳入标准：(1)符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组2013年修订的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》[5]中关于COPD合并呼吸衰竭的诊断标准，且动脉血气检查满足对应标准；(2)年龄≥60周岁；(3)患者神志清醒，能够配合治疗；(4)血流动力学稳定；(5)患者知情同意。排除标准：(1)肺大疱、气胸患者及气道内分泌物过多者；(2)精神状态不稳定或昏迷者；(3)生命指征不稳定者；(4)合并青光眼者；(5)伴有上消化道出血者；(6)严重心肺功能不全及血流动力学不稳定者；(7)自主呼吸微弱或无自主呼吸者；(8)无法耐受或治疗依从性差者；(9)出现休克情况者。应用分层随机分组法将所有患者分配为对照组(n＝60)和试验组(n＝60)。对照组男39例，女21例，年龄(70.4±8.6)岁，年龄范围为60～78岁。试验组男41例，女19例，年龄(71.2±8.3)岁，年龄范围为61～80岁。试验组和对照组患者在一般资料方面的差异无统计学意义(t＝1.206，χ2＝3.265，P值均>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法
试验组和对照组患者均按照《2017年版慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略解读》[6]给予常规药物治疗，包括抗感染、解痉平喘、祛痰、纠正水电解质、酸碱紊乱等。对照组给予持续低流量鼻导管吸氧治疗，氧浓度为2.0 L/min为宜(可以调整，最大不宜超过3.0 L/min)。试验组患者除了给予常规药物治疗之外，还给予BiPAP联合NIV治疗。具体操作方法为：应用BiPAP呼吸机进行口鼻面罩正压通气，工作模式设置为S模式或S/ST模式，吸气压力控制在12～20 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)，呼气压力控制在4～6 cmH2O，呼吸频率(respiration rate，RR)控制在14～20次/min，吸入氧浓度控制在30%～50%，氧流量控制在5～8 L/min。每天治疗6～10 h。
1.3 观察内容
观察试验组和对照组患者治疗前和治疗后7 d的临床指标、血液酸碱平衡指标、肺功能指标。临床指标包括：心率(heart rate，HR)、RR、pH、PaCO2、PaO2、SaO2、FVC、第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second，FEV1)、FEV1%pred。同时，利用急性生理学及慢性健康状况评分系统(acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHE Ⅱ)评价患者的病情改善情况，总分0～71分，分值越低表明患者状态越好。另外，统计试验组和对照组患者的血气改善时间和住院时间，其中，pH值、PaCO2、PaO2、SaO2恢复至正常水平视为血气改善。观察所有患者治疗期间的并发症发生情况，并进行统计分析。
1.4 统计学分析
应用SPSS 17.0软件对本试验内所有数据进行统计分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床指标改善情况
试验组与对照组治疗后HR、RR均较治疗前显著改善(t＝4.165、3.265，P值均<0.05)，但治疗后两指标组间比较差异有统计学意义(t＝3.254、3.985，P值均<0.05)。见表1。
表1 试验组和对照组患者治疗前后的HR、RR变化情况(次/min，±s)
2.2 血液酸碱平衡指标改善情况
试验组与对照组治疗后pH值、PaCO2、PaO2、SaO2均较治疗前显著改善(t＝3.268、3.687、4.125、4.557，P值均<0.05)，但治疗后四指标组间比较差异有统计学意义(t＝3.052、4.162、3.262、5.124，P值均<0.05)。见表2。
表2 试验组和对照组患者治疗前后的pH值、PaCO2、PaO2、SaO2比较(±s)
2.3 肺功能指标改善情况
试验组与对照组治疗后FVC、FEV1、FEV1%pred均较治疗前显著改善(t＝3.157、3.669、4.226，P值均<0.05)，但治疗后三指标组间比较差异有统计学意义(t＝3.127、3.544、5.251，P值均<0.05)。见表3。
表3 试验组和对照组患者治疗前后的FVC、FEV1、FEV1%pred比较(±s)
2.4 临床效果
试验组与对照组治疗后APACHE Ⅱ均较治疗前显著改善(t＝3.529、4.118，P值均<0.05)，但治疗后该指标组间比较差异有统计学意义(t＝3.184，P<0.05)。见表4。试验组和对照组的血气改善时间、住院时间比较差异有统计学意义(t＝3.658、5.187，P值均<0.05)。见表5。
表4 试验组和对照组患者治疗前后的临床效果比较(±s)
表5 试验组和对照组患者的并发症发生情况比较[例(%)]
2.5 并发症发生情况
试验组的并发症发生率高于对照组(χ2＝26.359，P<0.05)。见表5。
3 讨论
COPD多由肺气肿、慢性支气管炎发展而来，且发病群众多为身体机能较差的老年人，多数患者疾病呈进行性进展。常规药物治疗急性加重期COPD尤其是合并呼吸衰竭患者的临床效果不显著，需要应用呼吸机辅助通气治疗。有创机械通气属于有创治疗，虽然效果显著，但会给患者身体带来二次创伤，且更易引发多种并发症。NIV体积小、结构简单、操作方便，具有自主呼吸和控制呼吸并存等特点，更加人性化；另外，NIV具有较高的呼吸触发灵敏度，防止出现人机对抗问题，较为灵活的参数调节机制显著改善了呼吸同步性，有效缓解了呼吸肌疲劳[7]。NIV还有相对完善的湿化、检测和报警系统，使用安全性更佳。有研究[8]报道，NIV治疗COPD合并呼吸衰竭临床效果显著，在改善患者血气指标和肺功能方面具有较高的积极价值。
BiPAP通气是通过鼻或面罩实现NIV的形式。临床实践表明，BiPAP通气相较于有创机械通气具有诸多优点，如：操作简单易行，不仅通气简便，撤机也简便，可以有效避免行气管插管及气管切开术，患者的接受度更高；安全性佳，有效防止发生误吸、窒息等严重并发症[9]。BiPAP双相压力支持的优点是显然易见的，患者吸气时，高压增加了潮气量，减轻了呼吸做功，缓解了呼吸机疲劳，有效扩张了上气道和肺泡；患者呼气时，低压可以避免肺泡及小气道提前陷闭，使肺泡功能残气量更多，对于提高呼吸机耐力、减轻肺血管痉挛、缓解组织缺氧而言都有较高的积极价值[10]。有文献[11]报道，BiPAP通气治疗COPD合并呼吸衰竭的临床疗效明显，是有效的通气模式。BiPAP联合NIV治疗能够改善COPD合并呼吸衰竭患者的通气与血流比值，增强患者自主呼吸功能，充分缓解呼吸困难症状，改善患者预后[12]。
在本研究中，试验组治疗后的HR、RR、pH值、PaCO2、PaO2、SaO2、FVC、FEV1、FEV1%pred、APACHE Ⅱ各项指标均要优于对照组，差异有统计学意义(P值均<0.05)，表明该方法能够有效改善患者的临床指征、血液酸碱平衡状态和肺功能。同时，本研究还统计分析了试验组和对照组患者的APACHE Ⅱ评分、血气改善时间、住院时间及并发症发生情况，结果显示，试验组的APACHE Ⅱ评分、血气改善时间、住院时间优于对照组(P值均<0.05)，表明该方法的疗效显著，其起效时间更快，可以缩短患者的治疗时间；另外，试验组的并发症发生率高于对照组，也提示治疗过程中应注意加强针对性护理干预，预防并发症，提高治疗质量。
BiPAP联合NIV可以有效治疗COPD合并呼吸衰竭，表现在可以显著改善患者的临床指征、血液酸碱平衡状态和肺功能，且血气改善时间和住院时间要短于传统的鼻导管低流量吸氧治疗，但由于并发症发生率较高，治疗过程中应注意加强针对性护理干预，该方法总体上体现出较高的临床应用价值。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献略
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