左室射血分数变化的不同，结局也会不同哦！
8月29日-9月1日，2020年欧洲心脏病学会年会（ESC2020）在线上召开，心衰再次成为最重要议题之一。
自2016年ESC心衰指南提出按射血分数将心衰分为射血分数保留的心衰（HFpEF）、射血分数降低的心衰（HFrEF）和射血分数中间值的心衰（HFmrEF, Mid-Range EF）三种类型后，学界关于HFmrEF的认识逐渐加深，但困惑也在逐渐增加。
在今年的ESC年会上，HFmrEF成为一个专题，由几位讲者带来关于HFmrEF的现有理解和治疗。
射血分数中间值的心衰，
心衰分型的灰色地带（Grey zone）
根据2016年ESC心衰指南，HFmrEF被定义为左室射血分数（LVEF）在40%-49%之间的心衰（不同指南定义有差异）。HFmrEF的定义虽然介于HFrEF与HFpEF二者之间，但仅凭LVEF作出的粗略诊断，无法细致区分HFmrEF真正包含的多种心衰表型。
会上，Stevenson教授用一个比喻来形容HFmrEF：它更像不同心衰表型之间的“中转车站”。来到这个区间的患者，可能来自任何一种心衰：HFrEF的射血分数得到改善（HFrecEF）的患者、HFpEF射血分数下降的患者（罕见），或是初次LVEF即处于HFmrEF区间的患者。
这些心衰患者虽然来到了同一个“中转车站”，但这只是一个暂时的状态，他们会沿着自己的轨迹最终驶向不同的终点。因此对于临床医生来说，非常重要的一点是判断他们从何而来。
图：四种心衰表型在随访结束时不发生复合终点事件存活的患者比例曲线，红色-射血分数恢复的HFmrEF的患者，橙色-射血分数保留的患者，绿色-射血分数始终处于HFmrEF区间的患者，蓝色-射血分数降低的患者
Stevenson教授引用了一项2016年发表在《循环》心衰子刊的研究，直观地揭示了各种表型心衰患者的不同预后。该研究纳入了944名心衰患者，并按射血分数分为不同心衰组，在中位4.4年（2.9-5.7年）的随访后，观察分析患者的复合终点，包括左室辅助装置的植入、心脏移植和全因死亡事件。
图中可见，随访结束时，HFrEF患者的预后最差，射血分数始终处于HFmrEF区间的患者预后次之，HFpEF患者预后相对较好，射血分数恢复的HFmrEF患者预后最佳[1]。
也就是说，初期同样是HFmrEF，根据LVEF的不同变化，预后可能大相径庭。
Stevens教授团队根据HFmrEF患者后期LVEF的变化将他们分为两种心衰表型，那些LVEF发生改善的患者，通常更年轻，左室容积更大，左室肥厚更轻，较少有糖尿病、关节炎以及二尖瓣返流等合并症；LVEF虽未降低为HFrEF，但也未改善的HFmrEF患者则表现出相反的特征。
前者享有更好的生活质量，心衰症状也更轻；后者临床表现更接近HFrEF，活动受限更明显。
射血分数中间值心衰患者的管理
而Stefan Anker教授则为我们总结了目前HFmrEF患者的治疗情况，包括使用最广泛的（袢）利尿剂（77%-90%），ACEi/ARB类药物（65%-90%）和β受体阻滞剂（64%-86%），以及盐皮质激素受体拮抗剂MRAs（12%-40%）。
1%-7%的患者植入了ICD，1%-11%的患者植入了CRT；1%-7%的患者进行了抗凝治疗。令人意外的是，抗血小板治疗的患者达到27%-53%，服用他汀类药物的患者达到40%-59%。
2016年ESC的心衰指南提出，HFpEF和HFmrEF的病理生理机制是不同的，他们与多种临床表型、心血管或非心血管的伴随疾病相关。
相比HFrEF，HFpEF和HFmrEF的死亡原因通常是非心源性的，因此应着重筛查两类心衰患者的合并症，如果出现合并症应及早干预，以缓解症状和改善预后。HFmrEF的相关合并症包括冠心病、高血压、糖尿病（代谢综合征）、睡眠呼吸暂停综合征、COPD、抑郁症、肝脏及肠道疾病、肾损伤及肾功能不全、贫血及铁缺乏、恶病质和消瘦等。
指南也提到，目前缺乏指导HFpEF及HFmrEF治疗的可信证据，无法给出明确建议。但鉴于这两类心衰患者通常高龄、有明显症状、生活质量较差，因此应将治疗重点放在缓解症状和改善生活质量上。
2019年HFA/ESC心力衰竭专家共识更新提出[1]，对于HFmrEF的治疗，在密切监测下，β受体阻滞剂、坎地沙坦和螺内酯是可以考虑的。
β受体阻滞剂用于窦性心律的有症状HFmrEF患者，可减少患者的全因和心血管死亡事件；坎地沙坦用于有症状的HFmrEF患者可降低患者住院率、减少心血管死亡事件；螺内酯在无禁忌时使用同样可降低患者住院率、减少心血管死亡事件。
与HFrEF和HFpEF相比，目前没有专门针对HFmrEF患者的临床试验，一些针对HFpEF或更宽LVEF范围心衰的试验也将为HFmrEF的治疗提供参考，包括PARAGON-HF，DELIVER，Determine-Prerved等。
小结
1.HFmrEF作为一种特殊的心衰表型，处于HFpEF和HFrEF之间的“灰色区域”，混杂多种疾病状态。
2.HFmrEF可以由HFrEF，甚至HFpEF演变而来，因此LVEF处于HFmrEF区间的患者，如果存在先前的LVEF数据，对于心衰的准确分型有很高价值。HFmrEF患者分型不同，预后也大相径庭。
3.HFmrEF的药物治疗目前尚无明确推荐，指南提出，应将治疗重点放在缓解症状和改善生活质量上，如果出现合并症应及早干预。共识建议可以考虑使用β受体阻滞剂，、坎地沙坦和螺内酯以改善患者预后。
崔晓通 医师
复旦大学附属中山医院心内科主治医师，中山医院心衰中心秘书，上海市心衰中心联盟秘书，上海市医学会心血管病分会心力衰竭学组成员，《中国心血管疾病现状蓝皮书》编委会委员。2014年毕业于复旦大学获心血管内科学博士学位。2012年12月～2013年3月公派赴德国维尔茨堡大学德国心力衰竭综合中心博士生联合培养；2019年3月～2020年2月公派赴瑞典哥德堡大学访问学者。一直在葛均波院士、周京敏教授指导下从事心力衰竭方面的临床工作与研究，先后参与 “十一五”、 “十二五”国家科技支撑计划、“十三五”国家重点研发计划项目；曾主持复旦大学明道计划课题，目前主持国家自然科学基金青年科学基金一项，复旦大学附属中山医院青年科学基金一项。以第一作者或通讯作者撰写并发表学术论文15篇，其中SCI论文7篇。作为学术秘书和主要执笔人之一参编《中国心力衰竭防治现状蓝皮书》。获得2018年度（第十七届）上海医学科技奖一等奖（第八完成人）、2019年度上海市科技进步一等奖（第八完成人）；并曾获第十四届东方心脏病学会议优秀论文一等奖、中华医学会第十五次全国心血管病学术大会中青年优秀论文英语演讲比赛二等奖、中华医学会第十七次全国心血管大会暨第九届东方心脏病学会议重要临床研究结果发布二等奖、中华医学会第十八次全国心血管大会优秀论文交流一等奖等。
参考文献：
[1]Nadruz W Jr, West E, Santos M, Skali H, Groarke JD, Forman DE, Shah AM. Heart Failure and Midrange Ejection Fraction: Implications of Recovered Ejection Fraction for Exercise Tolerance and Outcomes. Circ Heart Fail. 2016 Apr;9(4):e002826. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.115.002826. PMID: 27009553; PMCID: PMC4807736.
[2]Seferovic PM, Ponikowski P, Anker SD, Bauersachs J, Chioncel O, Cleland JGF, de Boer RA, Drexel H, Ben Gal T, Hill L, Jaarsma T, Jankowska EA, Anker MS, Lainscak M, Lewis BS, McDonagh T, Metra M, Milicic D, Mullens W, Piepoli MF, Rosano G, Ruschitzka F, Volterrani M, Voors AA, Filippatos G, Coats AJS. Clinical practice update on heart failure 2019: pharmacotherapy, procedures, devices and patient management. An expert consensus meeting report of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2019 Oct;21(10):1169-1186. doi: 10.1002/ejhf.1531. Epub 2019 Aug 30. PMID: 31129923.
本文首发：医学界心血管频道
审核专家：崔晓通医师
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