《伤寒论》中名方之一大柴胡汤
【经典条文】：
大柴胡汤见于《伤寒论》103条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先于小柴胡汤，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈”和《金匮要略》中里实兼少阳证：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。此方配伍严谨，用药巧妙，少阳郁热兼阳明里实双解，既能和解又可攻下，而主以和解，少阳与阳明合病，这与小陷胸汤症状拉开区别，因其辨治病证可表里兼顾，所以临床用途相当广泛。
广泛运用于伤寒和杂病，伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者。按之心下满痛者。若有热实，得汗不解，腹满痛烦躁，欲谬语者。疟，寒热呕逆，脉弦小紧，间接发作，及伤寒热在里，谵语烦渴，大小便涩。寒热往来，腹满胀痛，心中痞硬，心下按之满痛者，此为实也，大柴胡汤一定要腹诊，心下按之疼痛、硬满者用之。痛得厉害的用最好，肚子饱满、充实也可用；按压后手指尖有抵抗感也可用。饮食不下，绕脐刺痛；及汗后如疟，脉有力者。舌黄口燥，从西医的病名上，急性胆道感染、胆石病并发感染、胰腺炎、溃疡病穿孔第二期、急性阑尾炎、急性胰腺炎等等。
处方：柴胡半斤、黄芩三两、芍药三两、半夏半升（洗）、生姜五两（切）、枳实四枚（炙）、大枣十二枚（擘）、大黄二两（6克）
【方解】：
本方系小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药而成，亦是小柴胡汤与小承气汤两方加减合成，是和解为主与泻下并用的方剂。小柴胡汤为治伤寒少阳病的主方，因兼阳明腑实，不是虚症，故去补益胃气之人参、甘草，加大黄、枳实、芍药以治疗阳明热结之证。因此，本方主治少阳阳明合病，仍以少阳为主。症见往来寒热、胸胁苦满，表明病变部位仍未离少阳；呕不止与郁郁微烦，则较小柴胡汤证之心烦喜呕为重，再与心下痞硬或满痛、便秘或下利、舌苔黄、脉弦数有力等合参，说明病邪已进入阳明，有化热成实的热结之象。在治法上，病在少阳，本当禁用下法，但与阳明腑实并见的情况下，就必须表里兼顾。
方中重用柴胡为君药，配臣药黄芩和解清热，以除少阳之邪，柴胡得生姜之力，和解半表之功增强；柴胡配枳实使清升浊降，气顺而胀消；
轻用大黄配枳实以内泻阳明热结，行气消痞，亦为臣药。
芍药柔肝缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛，与枳实相伍可以理气和血，以除心下满痛；白芍配柴胡疏肝解郁，又可抑肝而护脾；
半夏和胃降逆，配伍大量生姜，以治呕逆不止，共为佐药。黄芩、半夏清热燥湿，化痰降浊；
大枣与生姜相配，能助半夏和胃以止呕逆，和营卫而行津液，并调和脾胃，功兼佐使，但这时不能太补，所以去党参。
总之，本方既不悖于少阳禁下的原则，又可和解少阳，内泻热结，使少阳与阳明合病得以双解，可谓一举两得。诸药合用共奏清热祛湿、通腑导滞、清升浊降、和胃降逆、宽胸散结、调和脾胃、化痰消胀、镇静止痛之功。比起小柴胡汤专于和解少阳一经者力量为大，名曰“大柴胡汤”。
【现代药理研究表明】
本方具有较强的抑制胃肠痉挛作用，并能抑制胃酸分泌、抗胃溃疡、保肝利胆。还有较好的降血脂及抗动脉粥样硬化、调节免疫、改善微循环、降压、护肝、解热、利胆、解痉、有抗病原微生物，特别是对革兰氏阴性杆菌、幽门螺旋杆菌及肝炎病毒的抑制作用更明显，还有抗氧化、促进调节免疫功能作用；对神经、内分泌有调节等多重作用，大柴胡汤适应证比较集中于肝、胆、胰、胃及十二指肠溃疡方面。因而在临床中对于急慢性胆囊炎、胆结石、胰腺炎、胃炎、胃及十二指肠溃疡、肝炎、急慢性肾炎、肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、痢疾等，凡属少阳、阳明合病者，据证活用，皆能收到良好疗效。
【临床应用】
1、大柴胡汤是天然的胃肠动力药。
对症的话比西药中的吗丁啉，西沙必利等效果更快。以本方加减治慢性胃炎，反流性食管炎，胃肠功能紊乱等疾病。因胃肠的逆蠕动，症见有呕吐，用半夏生姜治之；另外，方中的枳实、大黄也有促进胃肠蠕动的作用。综合来看，大柴胡汤对缓解胃肠的逆蠕动还是有帮助的。
2、大柴胡汤是天然的脂类代谢调节剂。
大柴胡汤善于消肚腩。其人多见脸红油亮、上半身饱满，特别是上腹部胀满，脂肪堆积，用手按压上腹部，往往充实有力，犹如一只大大的红苹果。此类患者多体质壮实，属“实胖”之体型。腹部充实，按压有力，腹肌一定要坚实有力。如果伴有失眠，心烦等精神症状及便秘者也可用本方。大柴胡汤的减肥，是理气，是消积滞，是促进体内新陈代谢，直观地说，是通过增加大便量实现的。许多肥胖者，大多有腹胀便秘，舌苔厚，服用大柴胡汤后，大便顺畅，人顿觉轻松许多。
现代药理研究柴胡、黄芩和大黄都有降血酯作用。临床运用本方可灵活加减，可加泽泻、山楂之类等，一般疗程2个月左右；且一定要控制饮食，这是基础治疗。
禁忌：倘若是皮肤色白，皮松肌软，赘肉下垂，动则汗出气喘，神疲乏力的“虚胖”，那就不适宜了。这种情况，多半是黄芪体质，要用防己黄芪汤的。况且大柴胡汤是肌肉的松驰剂，决不能用于松驰的体质，只能用于紧张型体质。
3、大柴胡汤加减治疗胆石症：
基本方为柴胡、黄芩、白芍、海金沙(包)、郁金各15g，大黄20g(后下)，枳实、芒硝（冲服)各10g，金钱草30g，丹参25g。胁腹痛甚加川楝子、元胡、五灵脂；恶心、呕吐加竹茹、旋覆花、半夏；肝胆湿热加龙胆草、栀子、茵陈；热象重加金银花、连翘。
3、急性胰腺炎，胆囊炎，胆结石。
属中医学胁痛、胆胀范畴，《灵枢·胀论》谓：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”主要是肝胆疾病，长呼吸，即长舒气而有声，对胆囊炎的病位、证候特点作了扼要释义，其本病位主要在肝胆，其病因病机多由肝气郁结，气滞血瘀，湿热蕴结肝胆，胆气不和、上逆为患而发病。临床上以气滞、血瘀、湿热错杂等实证多见，用大柴胡汤加减，疗效显著。
患者一般突发上腹部疼痛、手不可近，伴发热，有时恶寒，时时欲呕，大便干结，小便短黄，左上腹有肿物，按之较硬，有结节感，舌红，苔薄黄而腻，脉弦滑。B超报告：急性胰腺炎，胆囊炎，胆囊内砂粒样结石。
本方加上枳实10克，木香10克，金钱草15克，甘草10克，生姜5片为引。服至7剂，已无明显症状。B超复查：肿块消失，胰腺大小正常，胆囊内砂石明显减少。
现代药理研究证实其有保肝、利胆、抗炎、解热等作用。白芍、木香配伍药理研究证实有增加胆囊收缩蠕动功能，金钱草清肝胆湿热，可增加胆汁流量、促进胆汁分泌。
4、溏泄型的慢性胆囊炎
那患者如果是大便溏泄型慢性胆囊炎呢？
配方：加鸡内金20克、海金沙10克、元胡10克、金钱草20克。
7天后复诊患者诉服药后诸症明显缓解，精神好转，大便成形，值得玩味的是患者初诊时便溏，在服用有大黄的大柴胡汤后却转为正常，经方组方严密，临床应用时不得随意删减。大柴胡汤中用大黄的指征并不在于大便秘结与否，关键在于腹诊的“心下硬痛”这一重要特征。观仲景原文明确的指出下利而见心下痞硬者，大柴胡汤主之。对生、制大黄的取舍及剂量作适当的调整而已。
大黄的量与煎药时间的体会
大柴胡汤中含大黄，临证是否一定要有大便秘结呢?那倒也未必。观仲景条文有“下利”反无便秘，且此方又可治菌痢，可见大黄之用在泻热而非通便。仲景用大黄攻下通便多有“大剂，生用，后下”的特点，大柴胡汤用大黄既非大剂，也不后下，显然不是攻下。临床上若大便干可用生大黄，量可偏大；无便秘者，则应量小，可用制品。曾治多例慢性胆囊炎胆石症患者的腹泻，服用健脾药无效，服本方后大便反转为正常。另外，现代药理研究也表明，大黄含鞣酸，有收敛止泻作用。久煎则其泻下作用的蒽醌甙被破坏，而鞣酸却不被破坏，此时发挥的却是止泻作用，前人也有用大黄久煎治痢的经验。
一便秘病人，将另包后下的大黄和其他药物一起煎煮40多分钟，吃了两幅还说大便艰难。可见大黄通便要后下，煎药时间不能太久。
5、阑尾炎治疗秘方
阑尾炎中医古称肠痈，有急性和慢性之分，西医用抗生素消炎可使炎症消失，但往往易于复发，最终还是手术治疗。因此，西医把内治法称为保守疗法，言外之意手术治疗是非保守疗法、积极疗法、根治疗法。中医的内治法与西医的保守疗法不同．中医治疗见效快而很少复发，这应感谢祖先留下的宝贵经验。例如在《金匮要略》记载：“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡如肿状．腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。”是论述慢性阑尾炎的证治；又如《金匮要略》记载：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血；脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹皮汤主之。”是论述急性阑尾炎的证治。就是说，不但有急性阑尾炎的治疗经验，而且还有慢性阑尾炎的治疗经验。这些治疗经验之所以宝贵，是因用之多验。单用大黄牡丹皮汤即可，为何在临床中还合用大柴胡汤，这是因为这种患者一般有三阳合病之证，用大柴胡汤恰能方药对证，才能更好解热、祛瘀排脓，因而收效快捷。对于有高烧者合用大柴胡汤，而无高烧者也可合用，
不是采用中医调理的患者早晚得开一刀，还要复发，必手术治疗，神奇的是中药疗法特别是经方治疗后一般不会复发。
6、大柴胡汤是天然的解痉镇痛剂
关于伤寒论中的“心下”。结合解剖学知识可知：肝、胆、胰三脏分布于以剑突下两肋弓夹角内区域，即是“心下”，且这些器官的疼痛多为痉挛性的。而大柴胡汤方中有枳实、白芍，此即“枳实芍药散”可治腹挛痛，仲景原文治妇人“腹痛烦满不得卧”，其中枳实之治，又以心下为目标，枳术汤可证。由此，可以认为大柴胡汤是天然的解痉镇痛剂。
【化裁】
1、兼黄疸者，黄疸型肝炎，总胆红素提高，可加茵陈蒿、山栀子、黄柏、以清热除湿退黄。此时芍药当用赤芍，且量也要大一些要30克。
2、胁痛剧烈者，可加川楝子、延胡索以行气活血止痛；
3、胆结石者，可加金钱草、海金沙、郁金、鸡内金以化石。
4、热重者可加黄连（舌苔黄腻）；
5、大便黏滞者可加苍术、厚朴、木香；
6、便秘严重者可加芒硝
7、治阳亢实胖型高血压有效，加黄连合桂枝茯苓丸（伴下肢浮肿，舌质暗红）
8、心脏综合征：心律不齐、心动过速，早搏，或房颤，慌慌张张，吃人参不能解决问题，炙甘草汤服后胀肚子者，用大柴胡汤；
9、心下实痛，连于左胁，难于转侧，大便实者，加郁金、瓜蒌、青皮，以清热行气。
10、呕不止，加黄连、吴茱萸、姜竹茹，以清热止呕。
11、胃脘痛甚者，加木香、延胡索、川楝子，以舒肝止痛。
12、本方加铁粉，治狂证，胸胁苦满，心下硬塞、膻中动甚者，奇效。
13、慢性肝炎，加云苓、白术、丹参、广香、元胡；
14、胆道蛔虫加川椒、乌梅、槟榔。
15、阑尾炎，大柴胡汤合大黄牡丹皮汤加减。
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