外邪、内饮
心阳、肾阳
痰浊水饮瘀血
当辨明标本虚实
病因病机分析
慢性肺源性心脏病属于中医的肺胀范畴。肺胀是周平安教授临床遇到最多的内科常见病，严重威胁着患者的健康与生命。慢性肺系疾患是肺胀的基本病因，内伤久咳、久喘、久哮、肺痨等肺系慢性疾患，迁延失治，逐步发展成肺胀，因此，肺胀是慢性肺系疾患的一种转归。肺胀以年老患者为多，年老体虚、肺肾俱不足、体虚不能卫外是六淫反复乘袭的基础，感邪后正不胜邪而病益重，反复罹病而正更虚，如是循环不已，促使肺胀形成。外邪从口鼻、皮毛入侵，首先犯肺，导致肺气宣降不利，上逆而为咳，升降失常则为喘，久则肺虚，主气功能失常。若肺病及脾，子盗母气，脾失健运，则可导致肺脾两虚。肺为气之主，肾为气之根，肺伤及肾，肾气衰惫，摄纳无权，则气短不续，动则益甚。且肾主水，肾阳衰微，则气不化水，水邪泛溢则肿，水饮上凌心肺则喘咳心悸。肺与心脉相通，肺气辅佐心脏运行血脉，循环不利，血瘀肺脉，肺气更加壅塞，造成气虚血滞，血滞气郁，由肺及心的恶性后果，临床可见心悸、紫绀、水肿、舌质黯紫等症。心阳根于命门真火，肾阳不振，进一步导致心肾阳衰，可呈现喘脱危候。
肺心病急性发作期的患者，有发热咳喘、痰黄、舌红苔黄、脉数等痰热壅肺者占多数；不发热，痰白清稀，舌淡苔白脉细等饮湿内停者只有少数。肺心病患者，就其整体而言，有阴虚、阳虚之分，早期以气虚或气阴两虚为主，病位在肺脾肾，后期气虚及阳；就其肺部而言，有痰热壅肺，饮湿内停之别。但在急性发作期，感受外邪之后，表邪不解，多有化热之势；素有饮湿内停者，亦可郁而化热，痰色虽白，多由清稀泡沫转为黏稠，或稀痰中夹有痰块者，乃胸中津液为肺热煎熬凝结所致。
由此可见，肺胀的病理性质多属标实本虚。标实为痰浊、水饮、瘀血和气滞，痰有寒化与热化之分；本虚为肺、脾、心、肾气虚，晚期则气虚及阳，或阴阳两虚。其基本病机是肺之体用俱损，呼吸功能错乱，气壅于胸，滞留于肺，痰瘀阻结肺管气道，导致肺体胀满，张缩无力，而成肺胀。如内有停饮，又复感风寒，则可成为外寒内饮证。感受风热或痰郁化热，可表现为痰热蕴肺证。痰浊壅盛，或痰热内扰，蒙蔽心窍，心神失主，则意识朦胧、嗜睡甚至昏迷；痰热内闭，热邪耗灼营阴，肝肾失养，阴虚火旺，肝火夹痰上扰，气逆痰升，肝风内动则发生肢颤，抽搐；痰热迫血妄行，则动血而致出血；亦可因气虚日甚，气不摄血而致出血。病情进一步发展，阳虚不能化气行水，成为阳虚水泛证；阳虚至极，出现肢冷、汗出、脉微弱等元阳欲脱现象。
急发、缓发
危证、重症
化痰行气活血
须慎用镇咳之药
辨证治疗要点
肺心病治疗一般分为急性发作期及慢性缓解期。感邪急性发作时以标实为主，缓解期时以本虚为主，本虚为肺、脾、肾气虚，晚期则气虚及阳，或阴阳两虚。根据标本虚实，分别选用祛邪扶正是本病的治疗原则。一般感邪时偏于邪实，侧重祛邪为主，根据病邪的性质，分别采取祛邪宣肺（辛温、辛凉），降气化痰（温化、清化），温阳利水（通阳、淡渗），活血化瘀，甚或开窍、息风、止血等法。平时偏于正虚，侧重以扶正为主，根据脏腑阴阳的不同，若易于外感风邪，伴有气短乏力，恶风汗出，则以补肺益气为主，以党参、黄芪、白术、防风、白果、百合加减；若平素咳嗽、痰多、痰白质稀、胃脘胀满、纳食欠佳、腹胀便溏则以健脾化痰为主，以陈皮、半夏、茯苓、白术、干姜、细辛、五味子、桂枝分别补养心肺，益肾健脾，或气阴兼调，或阴阳兼顾。祛邪与扶正只有主次之分，一般相辅为用。
若痰热内盛，痰胶黏不易咯出，加鱼腥草、黄芩、瓜蒌皮、浙贝母、海蛤粉以清化痰热；若痰热内盛，身热，烦躁，谵语，神昏，舌红苔黄者，加黄芩、桑白皮、葶苈子、天竺黄、竹沥以清热化痰，加安宫牛黄丸或至宝丹清心开窍；痰热壅盛，便秘腹满者，加大黄、虎杖通腑泄热；痰鸣喘息，不能平卧者，加半夏、茯苓、甘草、竹茹、胆南星清热涤痰，橘红、枳实理气行痰除壅，菖蒲芳香开窍，射干、葶苈子泻肺平喘，人参扶正防脱；若舌苔白腻而有寒象者，以制南星易胆南星，开窍可用苏合香丸；若痰热引动肝风而有抽搐者，加钩藤、全蝎、羚羊角粉凉肝息风；若痰热伤津，口干舌燥，加天花粉、知母、麦冬以生津润燥；唇甲紫绀，瘀血明显者，加红花、丹参、赤芍活血祛瘀；如热伤血络，见皮肤黏膜出血、咯血、便血色鲜者，配清热凉血止血药，如水牛角、生地黄、牡丹皮、紫珠草、生大黄等；如血色晦黯，肢冷，舌淡胖，脉沉微，为阳虚不统，气不摄血者，配温经摄血药，如炮姜、侧柏炭，或黄土汤、柏叶汤。
周平安教授认为，肺心病急性发作期的患者有发热咳喘、痰黄、舌红苔黄脉数等痰热壅肺者占多数；素有饮湿内停者，亦可郁而化热，痰色虽白，多由清稀泡沫转为黏稠，或稀痰中夹有痰块者，乃胸中津液为肺热煎熬凝结所致。因此，在辨治肺心病急性发作期时，应注意痰的色泽性状，不能认为色白即寒，即使稀白痰，亦应适当加用清化痰热之品。
肺心病在整个发病过程中，尤其在急性发作期，常出现唇甲紫绀，舌质紫黯，舌腹面静脉怒张，肝肿大等血瘀之象。由于患者缺氧，二氧化碳潴留，酸中毒，使血液变得黏、浓、聚，导致微循环障碍。活血化瘀药，能降低血液黏稠度，抑制血小板聚集，促进血小板解聚，扩张血管，降低毛细血管通透性，改善组织微循环，并能减轻脑水肿。因此，在辨治方药中，酌加活血化瘀药，不仅常使患者血瘀症状明显减轻，而且还能使心肺功能获得改善。常用药如丹参、芍药、川芎、水蛭、三七粉等。但不宜大量妄投，以防克伐太过，反与病情不利。
肺心病心衰关键是气壅液聚。气壅是指肺气肿胀，膨满不通，壅滞肺中，不得吐纳。气不行则血不行，血不行则化为水，致使肺气失于肃降宣发。痰饮水湿停潴于肺，饮邪壅塞，迫逆于心，造成心肺功能受损，出现血瘀水肿诸症。葶苈子能加强心肌收缩力，减慢心律，对衰竭的心脏有增加输出量，降低静脉压的作用；并能泻除肺中水气，正如《本草纲目》所说：“肺家痰火壅塞，及寒饮弥漫，喘急气促，或为肿胀等证，亦必赖此披坚执锐之才，以成捣穴犁庭之绩。”临床证明，葶苈子能强心逐饮，泻肺平喘，利尿消肿，起到恢复心肺功能的作用。在用量上常规剂量3-9g无明显效果，因此，开始治疗时，一日量不应少于30g，待肿消喘平后，逐渐减量至每日15g为宜。一般需配党参、白术、麻黄、赤芍等益气平喘活血化瘀药，以增强疗效。
肺性脑病有意识障碍者，是脑缺氧和酸碱平衡失调所致，此时对镇静药的耐受性显著下降，一般安眠量的镇静剂即可对呼吸中枢产生抑制作用。资料表明，兴奋型的肺性脑病，用苯巴比妥、异丙嗪、氯丙嗪等肌注多可诱发昏迷；而已昏迷者，则可在几小时内死亡。对于严重抽搐谵妄者，应选用有镇静作用而不抑制呼吸中枢的药物如奋乃静、东莨菪碱。
对于出现了呼吸衰竭的病人，以下药物需慎用：桃仁、杏仁、白果、枇杷叶、郁李仁等。它们虽然有止咳化痰作用，但同时也由于含有氢氰酸极易加重呼衰，而细辛、冬花可直接抑制呼吸中枢，平时我们多取其镇咳作用，但对于呼衰病人则需慎用。
作者：李国栋
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