编译：徐晶晶 余晓倩
来源：骨科周讯MediBone（转载已获得该平台授权）
引言
我们已通过后路或前路手术方法治疗神经根型颈椎病。各种用于治疗颈椎疾病的前路和后路手术方法已被报道。自从Scoville等人提出了后路颈椎间盘手术以来，一些回顾性研究已确认了这项手术的疗效。即使前路手术比后路手术更受欢迎，但后路颈椎椎间孔切开术对于治疗一些特定的病例是一个不错的选择，它可以保留颈部的活动范围，并减少相邻节段退变。然而，后路椎间孔切开术存在两个问题，一是继发于小关节突局部切除后出现相同节段的后凸畸形和退变，二是由于手术中需要剥离肌肉而引起的持续颈痛和肩痛。术后退变与小关节的完整性有关。体外研究表明，如果椎间孔切开术累及50%以上的小关节，那么可能导致颈椎节段活动过度。基于上述情况，我们推测如果保存了尽可能多的小关节，在行后路颈椎椎间孔切开术后，预后会更好。
因此，我们研发了一种新技术，通过斜向切除最少的关节突关节，但不进行骨融合和内固定。这项手术技术在某种程度上与传统的后路颈椎椎间孔切开术相同。但区别在于使用钻孔术来保存更多的小关节。我们把这种技术称为后路颈椎椎间孔斜向切开术（PCIF）。我们利用插图和临床疗效来报道此种技术。
材料和方法
术前评估
我们采用前后位、侧位、斜位和动态位片定期对患者进行评估，来确定脊椎排列、椎间隙高度、椎间孔占位和椎节不稳定情况。其他影像学评估包括磁共振成像（MRI）和计算机断层扫描（CT），以确定多节段退变的颈椎间盘疾病患者的神经受压的最大程度。
根据影像学评估，结合全面的临床病史和体格检查确定手术节段。进一步的评估包括诊断性选择性神经根阻滞或肌电图和神经传导测试。这对于正确识别解剖节段，以实现手术成功至关重要。
PCIP的手术指征是椎间孔狭窄导致的神经根型颈椎病（C3-C7；单节或多节），持续性或复发性根性症状。不适用于颈椎间盘突出和中央椎管狭窄。
手术技巧
在患者气管插管全身麻醉后进行手术。手术体位与传统的颈椎后路相似，保证腹部处于放松状态。
不使用颈椎牵引装置。将整个后颈部消毒、铺单。侧位透视下，将一枚克氏针或斯氏针放在患者的侧颈部，再次确认手术节段。后正中线旁开1cm，于病变侧取20mm纵行切口，切口中点位于受累椎节的棘突上缘。
然后解剖颈部肌肉组织，以一种骨膜下剥离的方式，暴露关节突关节内侧的椎板。采用单极电凝来避免过度出血。应用颈椎前路撑开系统，短的撑开叶片置于棘突，长的叶片置于侧块。在这一点上，两个相邻的椎板和关节突清晰可见，通过X线透视检查确认椎节水平。由此产生的手术通道是一个夹角的平分线，该夹角由脊柱前后垂线和棘突至椎板的连线形成（图1）。
图1：前路颈椎撑开器系统及暴露的关节突关节。虚线(A)是前后垂线。另一条虚线（B）平行于椎板角度。手术轨迹（C）是一条平分相交线A和B之间形成的夹角的直线。
一旦受影响的椎间关节复合体被暴露好后，就开始使用高速钻孔进行骨削除操作，可在显微放大镜下进行。使用2mm或3mm的钻头和微型刮匙代替冲击式咬骨钳进行此步骤。钻孔从上椎板下部的最外侧开始，不包括下椎板。大约3mm、不超过5mm的骨头被去除，以进入神经根腋窝，然后进入上关节的中下部，离椎板关节边缘约3mm（图2A）。上椎骨切除后，下椎骨的中上关节面被暴露（图2B）。去除这部分以进入近端神经根（图2C）。此时，将患者向对面倾斜，有助于医生沿神经根背侧向头端扩大减压孔，以便看得更清楚（图2D,3）。通过用2mm的金刚钻头切除下关节面中覆盖神经根的内侧部分来减压。金刚钻头可控制骨性渗血，避免频繁的生理盐水冲洗。如果神经根套管未打开，采用Gelfoam和Surgicel来控制硬膜外静脉丛的出血。然后沿着神经根背侧远端部分的中前关节面进行钻磨，直到通过微型刮匙探查获得足够的缓冲空间（图3）。毫不费力地将一枚探针置入椎间孔，轻柔探查以显示神经根松弛。使用皮下缝合线和Dermabond (Ethicon)闭合伤口。术后，该患者使用软颈围一周。
图2：这张插图显示了椎间孔切开术的顺序。A：首先，我们在上椎板的最下侧部分开始钻孔。B：下椎板的中上关节面被暴露。C：切除这部分以进入神经根近端。D：在将患者向对侧倾斜后，沿神经根背侧向头端扩大减压孔。
图3：沿着神经根背侧远端部分的中前关节面进行钻磨，直到通过微型刮匙探查获得足够的缓冲空间。
临床和影像研究
我们在6周、3个月和每年对患者定期进行随访。在这次研究中，我们联系患者并再次使用视觉模拟评分法（VAS）对其症状进行评估。然后将结果与术前症状进行比较。
所有病例中都涵盖了术前CT、MR图像和X线平片。最近的中立位和屈伸平片用于焦点对齐和椎间盘的术后改变。把手术段上或动态影像上的任何相邻节段上的运动大于2mm定义为不稳定。根据精确地画在上椎体(VB)上缘形成的角度来定义焦点对齐，上椎体决定了手术中的椎间盘间隙和患者站立时侧位平片上下椎体的下边缘。从手术水平下的椎体中线到中立侧位平片上手术上的椎体中线测量椎间隙高度。术前术后3次测量焦点角度和椎间盘间隙，均值用于分析。使用SPSS 14.0操作系统进行统计分析。
结果
接受PCIF手术的患者平均年龄是53.6岁（36-68岁）。由于椎间孔狭窄，所有患者都患上了脊髓型颈椎病。15例患者(44%)称术前出现颈部疼痛（表1）。有26例男性和8例女性（共55处颈椎）受影响。28例患者在C5/6处接受手术，17例在C6/7，8例在C4/5和2例在C3/4（表2）。有2例患者在同一部位的两侧接受手术，9例在两处接受手术。于2007年4月和2009年12月间进行手术。每个病变部位的手术平均持续了37分钟（20-67分钟），切除的平均长度为2.5cm（2.0-2.8cm）。平均失血量估计少于50ml。平均住院时间为3天（2-8天）。平均随访长达18个月（6-36个月）。
表1.34例患者的症状表现
表2.手术治疗后，影像学定位和椎间盘高度
结论
我们认为，当减压由椎关节强硬引起的颈椎椎间孔狭窄时，PCIF允许保留更多的小关节。这点优势可以使颈椎椎间孔切开术后的预后更好。我们建议，PCIF技术可成为一种治疗神经根型颈椎病的有效且可替代的手术方法。未来的工作应关注这项研究的长期预后。
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