分离侧裂是神经外科医生所需的基本功，侧裂浅静脉是大脑重要的引流系统之一，常引流入蝶骨嵴的硬膜窦内。手术中，侧裂浅静脉常阻挡术者视野，为了使脑组织满意的回缩，需牺牲额外侧裂静脉或其属支，术后常发生脑水肿及神经功能缺失。
由于不能预测牺牲静脉后出现的后果，手术医生应该尽可能的保留外侧裂静脉，并要建立足够的手术空间。选择正确的解剖平面是成功分离侧裂并保留静脉血管的基础，日本龟田医疗中心神经外科 Maekawa 教授等，为大家介绍了一种分离侧裂时保留静脉的方法，帮助手术医生减少术后并发症，文章发表在 World Neurosurgery 杂志上。
手术切口
患者仰卧位，头轻度偏向一侧，常选择额颞入路切口。
咬除蝶骨嵴后，将硬脑膜半月形剪开，暴露外侧裂浅静脉、额叶、颞叶。
分离平面的选择
典型的外侧裂浅静脉走行于外侧裂，引流入蝶骨嵴的硬膜窦。大多数的患者可以辨认额侧裂静脉和颞侧裂静脉主干，分别引流额叶和颞叶的血流，所以侧裂的分离应该在额侧裂静脉和颞侧裂静脉之间进行。（外侧裂浅静脉大小和数目可存在变异，此时需另当别论。）
然而，在此手术通道上，常有小静脉跨越，传统的手术常要牺牲次小静脉，术后有可能发生静脉性梗塞。
在分离侧裂前，需要仔细的观察外侧裂浅静脉的走行及属支，确定分离的解剖平面。
在离蝶骨嵴 3 cm 的地方用注射器针头挑开外侧蛛网膜，双手持精细显微镊沿着打开的蛛网膜向颅底方向撕脱。
有时很难确定分离的解剖平面，如果分离过程中视野被外侧裂静脉的属支或其自身阻挡，可能提示分离平面错误。这时需要重新选择下一个平面。
常选择的分离平面有额侧裂静脉和颞侧裂静脉之间，脑组织与静脉之间。但很多患者的外侧裂静脉并没有走行在侧裂中间，而常走行在颞叶中。如果额侧裂静脉走行在颞叶上，分裂平面选在额侧裂静脉和颞叶之间。
将静脉从脑表面分离下来并不简单，这时需要寻找侧裂静脉下横跨的颞叶动脉，从两者交汇处分离比较容易。将静脉轻轻提起，使静脉和动脉间的蛛网膜产生张力，再用显微剪剪开蛛网膜，之后逐渐扩大分离平面。
侧裂微血管
蛛网膜打开后，术者以注射器针头挑开蛛网膜处为起点，向颅底方向分离侧裂。大脑中动脉 M1、M2、M3 部分走行于侧裂中，其分叉远端并无动脉同时供应额叶和颞叶。
理论上，侧裂可以在额叶动脉和颞叶动脉间，额静脉和颞叶静脉之间分离。作者将这个解剖平面称为「侧裂微血管」。当有连接额颞叶的桥血管时，需要仔细辨认血管到底属于哪侧脑叶。
「纸刀技术」
通常额叶和颞叶在侧裂的浅部粘连紧于深部，因此在浅部分离侧裂时，比较困难。而进入侧裂深部后向浅部分离时，变得相对容易。剪开额叶和颞叶之间粘连的蛛网膜，使分离侧裂浅部和近段更加轻松。作者将这种方法称为「纸刀技术」。
当侧裂完全分离开后，侧裂池充分打开，可以清楚的辨认大脑中动脉的分叉和岛阈。
「剥离技术」
对于大脑深部的病变，如 M1、颈内动脉、基底动脉动脉瘤和颅底肿瘤，手术通道走行于颅底和脑组织之间。而引流额叶的桥静脉进入硬脑膜窦，阻挡了手术视野。这些静脉周围包裹厚实的蛛网膜，不容易被牵拉，当将蛛网膜剥离后，可以很容易的牵伸这些静脉。
剥离蛛网膜时，双手持精密显微镊，蛛网膜被剥离下来后，再用显微剪剪除。作者将此操作称为「剥离技术」。
将静脉从脑组织上分离下来后，可以使手术通道更加宽敞。经过这些操作后，再将额叶和颅底的蛛网膜，M1 近段的蛛网膜分离开后，侧裂算是完全分离开了。此时可以看见视神经和颈内动脉。
分离过程中，即使静脉结构保留，也有可能发生静脉阻塞。为了使静脉的功能保存，分离过程中，避免过度压迫、牵拉及扭曲静脉。
牵开器的有效应用
在分离侧裂内部时，需要使用自动牵开器。牵开器的使用应该和吸引器结合，保证手术视野的宽敞和干净。过分的牵拉可以使手术视野变大，但脑组织也会损伤，这应该避免。过分牵拉蛛网膜，会使蛛网膜内微血管破裂出血。
牵开器的位置也是影响其安全性和有效性的因素。如果牵开器放置位置远离操作区域时，需要加大牵拉力度才能达到牵拉目的，因此，应将牵开器放置在操作区域的附近。牵开器的头部应尽可能的置入侧裂的深部，减少对脑组织的牵拉。牵开器的方向有时也会影响牵开器的使用。
保护静脉，降低术后并发症的发生，是当今显微外科手术的理念。传统分离侧裂时，损伤额侧裂静脉及其属支，需要引起注意。本文介绍的分离技术，可以安全的分离侧裂，并为手术提供足够的手术视野。
本文由丁香园神外学术编辑 严贵忠 编译
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