【看图说手术系列之——神经外科顶尖手术欣赏】三脑室胶样囊肿——经纵裂胼胝体入路

小编今天分享的是世界公认的脑血管病手术领军人物Juha Hernesniemi教授，他执刀的一例三脑室胶样囊肿--经纵裂胼胝体入路手术；在此也特别感谢周岩教授的整理分享。

周岩，空军总医院神经外科副主任医师,曾赴德国Greifswald大学医学中心和芬兰赫尔辛基医学中心学习、访问，先后师从世界著名神经外科大师Juha Hernesniemi （芬兰）、Henry W.S. Schroeder（德国）和余新光（301医院）。因《脑膜瘤的基础研究和颅底中央区脑膜瘤的显微外科治疗》获全军医疗成果二等奖。擅长脑和脊髓肿瘤；脊柱疾病；脑膜瘤；面肌痉挛；三叉神经痛。

从备皮开始到结束，全程也就30-40分钟，非常快。真正看到Juha所秉承的手术原则：clean  simple  fast。他说，他年轻时走过很多医院，大多数都是在一个角落里可怜的、静静的观看手术。这就是成功之路，丰富的经历会让你走上成功之路的。

这是这个病人的MRI资料（箭头处为肿瘤）

手术切口——经纵裂胼胝体入路（左侧）

 显露冠状缝

于中线上冠状缝后钻孔一个，骨瓣的内侧缘为中线，前缘为冠状缝前0.5cm

切硬脑膜时就应该在显微镜下操作，这样可以更为仔细的观察并避开引流静脉，有时皮层向硬脑膜表面引流的静脉非常重要（箭头处），宁肯把硬脑膜剪的不成样子，也要保护好静脉。

沿大脑镰分离，直到看到两侧的骈周动脉。

于骈周动脉之间切开胼胝体，即进入侧脑室。注意：室间孔的体表投影位置大概就在冠状缝稍后约0.5cm处，从此进入可以直接达到室间孔，距离最短。只要保护好并对脑皮层影响最小，不会产生任何神经功能障碍。

看到室间孔的脉络丛后，既看到位于室间孔下方的胶样囊肿

切开囊肿壁即看见白色粘稠样的液体

吸出囊液后，沿囊肿壁剥离，完整切除

 胼胝体切开长度仅为1cm（这个长度对于神经功能不会产生任何影响）

肿瘤切除完毕后，准备关颅。从图片上可以看到脑皮层牵拉的范围也很小。

【关于经纵裂入路的Juha Hernesniemi经验】

经纵裂入路能够显露的范围是大脑镰的两侧，必要时还可切开胼胝体进入侧脑室或第三脑室。经纵裂入路有一个重要的问题就是，一旦进入纵裂后就可能因为缺乏明显的解剖标志而丧失方向。中线的解剖标记为：大脑镰和两侧扣带回之间的平面。但是标记前后方向却有些困难，很容易迷路。我们要时刻牢记患者头部的位置和显微镜的角度。如果能有神经导航的帮忙，就更easy了。

有关这个入路的指征就不再强调了，书上写了很多，但只要了解这个入路的显露范围就够了。

手术体位：对于经前纵裂入路，手术体位为仰卧位，保持头部中立，不论头部是怎样屈曲、过伸，只要记住：理想的手术路径是几乎垂直的到达病变。

切皮和颅骨成形。直接看图就能明白。传统的创伤较大的冠状切口已不必要，因为强有力的头皮拉钩已足够显露开颅范围。

骨瓣需要稍微过中线，这样有利于大脑镰向内侧更好的牵拉。骨瓣的大小通常为3-4cm（直径），过小则不利于在两个桥静脉之间操作。对于绝大多数病例，只需在皮瓣后缘的中线处钻孔一个就足够了。

 需要仔细剥离骨孔下方的硬脑膜，以避免铣刀游离骨瓣时导致硬脑膜的撕裂，尤其是老年人（因为老年人的硬脑膜通常与颅骨内表面粘连比较紧密）。游离骨瓣顺序按照图示即可。如果意外的开放了额窦，则需清除额窦粘膜，然后用脂肪或肌肉填塞入窦腔内，最后用骨膜缝至硬脑膜上以封闭额窦开口。

“C”型切开硬脑膜，基底朝向中线。从切硬脑膜开始就应当在显微镜下完成。先于外侧切开硬脑膜，然后分别向前、向后切开，一定注意不要切开上矢状窦。硬脑膜切开的路线要设计好，以避开粘附于硬脑膜上的引流静脉，一定要沿中线保留数毫米长度的引流静脉。

悬吊、牵引硬脑膜瓣

【有关经纵裂入路的小贴士】

• 头部可屈曲、过伸，但不可旋转和侧屈。

• 每个操作程序前都要反复记忆病人的体位和显微镜的角度。

• 神经导航可以帮助确定最佳的手术路径。

• 向额部的弧形切口利于显露前部病变，而对于顶部和枕部的病变，则只需做个直切口即可。

• 于中线部钻孔一个即可。

• 不要随便牺牲桥静脉，必要时可扩大骨窗以便于在桥静脉之间操作以保护之。

• 骨瓣需稍稍越过中线，以利于上矢状窦向对侧牵拉。

•  胼胝体的定位标记：白色；纵向和横向走行的纤维。

• 骈周动脉通常走行于胼胝体两侧，但有时也可见到两侧的骈周动脉走行于大脑镰的一侧下方。