脑室外引流术(EVD)是神经外科应用最广泛的急救措施之一,主要用于对造成颅内压增高的疾病进行急救或确定诊断,如脑室出血、颅脑术后颅内压增高、各种急性脑积水,甚至出现脑疝危象的患者行EVD手术进行抢救。
EVD的额角穿刺点与穿刺方法:国内常选择发际内2cm或冠状缝前2cm,中线旁3cm为颅骨钻孔点,颅骨钻孔,以脑室穿刺针或脑血管造影针向想象的双外耳道连线方向平行刺入,穿刺时的深度为4-6cm。国外常选择Kocher穿刺点:以中线旁2.5cm冠状缝前1cm为穿刺点,在穿刺点与外耳道连线所在冠状面中,引流管向同侧内眦的方向穿刺,长度约6-7cm。
临床上常采用额部穿刺,因为额部穿刺有以下优点:手术体位方便;在行额部开颅手术时,可以延长原有的EVD切口作为手术切口;冠状缝及矢状缝的解剖标志更清楚;侧脑室额角较大且无脉络丛;术后切口及引流管不会受压;切口位于发际后,不影响美观;额部发际后横切口便于延长至对侧,在一侧难以穿入的情况下,便于选择对侧穿刺。临床上对其操作方式却是大相径庭,确定成功的标准也常常只以脑脊液是否顺利流出为准,因此EVD的穿刺偏差较大。
临床上常见的穿刺误差包括:有的分流管太靠近脉络丛,有的穿过透明隔进入对侧脑室,有的进入第三脑室,最严重的则是插入脑实质,这些不仅影响手术后的分流效果,也会产生很多并发症,以致术后患者不得不拔出引流管,甚至需再行EVD。
外科手术操作的选择不应按部就班,应依据生理解剖结构选取相应的手术方式,因人而异。
由于EVD多数在急症时施行,为争取抢救时间,精确快速地选择骨孔穿刺位置显得尤为重要。而今骨孔穿刺位置选择不精确,是影响穿刺误差的重要因素。现今国内外医师对于骨孔穿刺位置的选择都不尽相同,多选取发际内2cm或冠状缝前2cm,中线旁2-3cm为骨孔位置。这是很不精确的,因为不同人的发际位置或同一个人不同年龄时的发际位置是不相同的,对于部分脱发严重的患者,发际位置更是难以辨别。而对于中线与矢状缝也并非在同一矢状面,而且上矢状窦从前额起始,由前向后逐渐增粗,后接窦汇,起始段较细,约1.2-2.0cm。因此,穿刺部位的选择没有精确的定位，较大的误差也就不可避免。国外常常选取中线旁28mm，眉弓上101mm为穿刺点，与国内位置的选取相似,穿刺位置亦不精确。
脑室引流管的穿刺深度也是影响EVD穿刺精确度的重要因素,文献报导多以5-7cm为宜,如插入过浅，则会随着脑脊液的流出，脑室塌陷后，引流管尖端会陷入脑实质,造成引流管阻塞,无法起到引流效果；如插入过深,引流管则会
插入对侧脑室、第三脑室，甚至是脑实质当中,引起脑出血,脑实质受损,甚至危及生命。所以根据解剖学分析,引流管插入程度以5-7cm为理想深度。但在临床手术实施中,则应多依据术前影像学资料来决定插入深度。
对于EVD成功与否,穿刺方向也是重要影响因素,我们从基础解剖资料中可知,在冠状位上,侧脑室前部形似糊蝶,从内下斜向外上走行。故穿刺方向应当从外上斜向内下,而不应该平行于矢状面或垂直于外耳道连线。
国内外许多学者曾对EVD技术改进
1 穿刺部位及技术的改进
王满曾提出经前额额角EVD穿刺与传统EVD穿刺方式相比,有快速、直接,不需剃头的优点。手术方法为选取眉弓上4cm,旁 2cm为穿刺点,沿两侧耳轮最高点连线上约3cm,方向与中线平行穿刺,进管深度为5cm。但缺点为操作较难,穿刺偏差的允许范围较窄。
Young-Gil Park也曾对经前额EVD穿刺术与Kocher点EVD穿刺术进行比较分析,得出经前额EVD穿刺具有更高的精确度。自Tillmanns提出以瞳孔中心为起点,沿与正中线平行的方向向上10cm的标记此点为穿刺点以来,即使随着现代影像学水平的飞速发展,EVD的穿刺点就没有再改变过,改变的只是人们对于此点的定位方式。Kakarla et al. 曾对传统的Kocher点入路的EVD术后引流管位置情况进行了统计,显示只有77%的认为是有效的,然而Huyette et al.报道只有56%。而Young-Gil Park在实验中总结性额部EVD手术的成功率接近100%,而临床数据还未得到证实。但Young-Gil Park在行额部EVD手术前,要施行CT检查,这就不能排除影像学指导对于手术成功率的影响,而另一方面也说明了影像学对提高EVD穿刺精确度有指导作用。
2012年Tausif Rehman通过影像学方法研究得出：选择科赫尔的穿刺点垂直于颅骨表面的轨迹，并非所有的导管在同侧侧脑室前角结束，有近10％将在脑室外空间结束。
2. Ghajar引导器
Ghajar引导器是一种固定在体表引导引流管穿刺方向的装置,其操作方便,精确度较高。但它应用范围较狭窄,仅能在患者颅内解剖结构未改变的情况下使用,局限性较大。
国外1985年盖杰尔指南介绍了脑室导管当选择过瞳孔中点的矢状面与冠状缝的交点穿刺，使用引导导管中的路径垂直于颅骨表面即可进入侧脑室的前角。在国外的急诊脑室穿刺中被广泛的使用。其阐述了一个规律及该装置的理论依据:同侧侧脑室的主体的顶部曲线平行于头颅骨所在面的曲线。该引导导管的装置如上图；近年来国内也有以该装置为理论依据的做了较多的改进装置。
2015年Jaechan park,md, phd发表论文得出
使用盖杰尔指南技术脑室导管放置的准确性主要受围绕科赫尔的点的颅骨斜率的影响。术前冠状头部影像的分析可以用来估计脑室导管放置的准确性和使调整来近似理想导管轨迹。
3. 影像指导
行EVD手术的患者，术前病情多较紧急甚至凶险，影像指导如CT扫描定位、超声引导、术中导航等既实现了术前诊断，更降低了发生颅内高压或脑疝的风险,从而使患者的生命安全得到了提高,为患者的进一步治疗争取了宝贵的时间。CT定位穿刺的优点在于既避免了开颅手术等能造成较大损伤的治疗措施,同时又可以取得良好的治疗效果,但CT定位穿刺如果出现偏差,则会直接影响穿刺引流的效果。除此之外,穿刺时也会出现一些并发症,如:脑出血,颜内积气,穿刺点脑脊液漏,穿刺点头皮坏死,感染等。所以CT定位引导时应着重注意其准确性。Krotz et al通过对CT引导的EVD与徒手EVD穿刺的精确度做了比较,得出前者的精确度明显高于后者,且CT引导的EVD穿刺中无一例出现穿刺误差,但其缺点是费用要求、设备要求及对外科医生的技术要求高。如果条件允许的情况下,影像系统在EVD中将会起很重要的作用,这也为将来EVD的发展趋势。
4.超声引导
超声引导下的EVD穿刺,能够为手术者提供图像信息,使手术可视化,辅助术中定位,动态观察手术过程,为神经外科手术提供了便利。其最大的优点在于:操作简单,占用空间小,极大的节省了手术时间,增加了手术操作范围,这点弥补了 CT引导的缺点。其方式为:常规麻醉、备皮后,于额部或枕部项骨上钻孔,扩大骨窗,以适合UST-511探头监测,将探头至于硬脑膜外或脑组织表面进行扫查,设定穿刺路径,测量脑组织表面到侧脑室的距离,在穿刺架引导下,从探头标记侧预设的路径穿刺进入侧脑室,穿刺成功后固定引流管,并缝合包扎伤口。记录并保存超声引导穿刺侧脑室的动态及静态资料。为脑室穿刺过程提供了可视化的可能,这也弥补了在脑室生理解剖结构改变时定位不准确的缺点,且极大增加了穿刺成功率,降低了并发症发生率。在EVD穿刺过程中,可利用与超声探头相配的穿刺引导架辅助操作,使穿刺更加精确。
图片来源Neurocrit Care (2012) 17:255–259
图片来源：Three-Dimensional UltrasoundeGuided Placement of Ventricular Catheters
5.App 辅助导航下侧脑室穿刺引流术
Sina是神经外科协助Android移动设备应用程序（App），设计和开发被用来作为一个简单术中穿刺引导。它将病人术前进行的CT或磁共振成像研究图像和手机相机获取图像重叠。 这个程序可以用来在EVD的位置提供引导和术中连续监测。
术中需要暴露图中的部位，鼻子，眼及前额需要暴露；
6.脑室穿刺引导器--引自Acta Neurochir (2015) 157:699–702
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