作者：
Escola Paulista de Medicina - 圣保罗联邦大学（UNIFESP）
- INRAD（Instito de Radiologia）研究员 - USP（圣保罗大学）
- Centro de MedicinaeSaúdeFleury的放射科医生 - 圣保罗
阐明梨状肌综合征的解剖学，病理生理学和病因学情景及其成像相关性。
实例说明梨状肌综合征的临床症状和体征。
梨状肌综合征的常见鉴别诊断。
梨状肌综合征是由梨状肌的异常状态引起的坐骨神经的周围神经炎（1 ）。 它在临床环境中经常被忽视或被误诊。梨状肌综合征可以“伪装”为其他常见的躯体功能障碍，例如椎间盘炎，腰神经根病，原发性骶骨功能障碍，骶髂关节炎，坐骨神经痛和转子滑囊炎。据估计，至少有6％被诊断为患有腰痛的患者实际上患有梨状肌综合征（3-5）。
梨状肌综合征最常发生在40-50岁，并且影响所有职业的个体（7-12）。 腰痛患者梨状肌综合征的报告发生率差异很大，从5％到36％不等（3,4,11）。 梨状肌综合征在女性中比男性更常见，可能是因为与女性髋关节（骨盆）中较宽的股四头肌肌角相关的生物力学。
梨状肌充当外旋转器，弱外展肌和髋屈肌弱，在行走和站立时提供姿势稳定性（4,9,13）。梨状肌是臀部深层的肌肉，它起始于第2至4骶骨前侧面，在穿过坐骨大孔时将其分为梨状肌上孔和下孔（梨状肌上孔中有臀上神经和臀上动、静脉通过，而梨状肌下孔中有坐骨神经、阴部神经、股后皮神经、臀下神经、臀下动、静脉及阴部内动、静脉通过），最后附着于股骨大转子。梨状肌由脊神经S1和S2支配，偶尔也由L5支配。
坐骨神经大多数经梨状肌下缘出骨盆，在臀大肌深面向下行，向下行于上子子肌、闭孔内肌、下子子肌、股方肌和臀大肌之间，然后到大腿后方支配大腿后侧及膝以下的运动和感觉。
在高达96％的人口中，坐骨神经沿梨状肌的下表面深层从坐骨大孔（greater sciatic foramen）走出（15-17）。在多达22％的人群中，坐骨神经穿过梨状肌或者分裂梨状肌，使这些个体易患梨状肌综合征。坐骨神经可以完全穿过肌肉腹部，或者神经可能分裂 - 一个分支（通常是腓骨部分）刺穿肌肉，而另一个分支（通常是胫骨部分）沿着肌肉向下或向上运动（7,13 -16,18,19），很少，坐骨神经沿着梨状肌的上表面离开较大的坐骨神经孔（15-17）。
怎样做梨状肌综合征的诊断成像？
在成像方法中，MRI是评估梨状肌和坐骨神经形态的选择。
梨状肌综合征的MRI研究包括：
- 髋关节研究：评估梨状肌和坐骨神经的形态，从腰骶丛的起源到坐骨结节水平。我们展示了MRI方案的定位和图像实例，梨状肌和其他相关肌肉，腰骶丛和坐骨神经的正常解剖结构（图1,6~9）。
图1：MRI T1冠状位图像显示正常梨状肌
图2：用于观察梨状肌的轴向倾斜定向线
图3：MRI T1轴向倾斜图像显示对称性梨状肌
图4：用于观察梨状肌的冠状斜向线
图5：MRI T1冠状斜视图显示梨状肌的测量
图6：冠状T1图像：正常梨状肌
图7：冠状T1图像：正常梨状肌
图8：冠状位T1图像：正常坐骨神经
图9：冠状T1图像：正常梨状肌
图10：MRI T1轴位图像显示不对称梨状肌，右侧肥厚
图11：具有T2加权脂肪抑制的MR神经成像
图12：STIR序列的MR神经成像。冠状面。
图13：病例4：冠状面上的正常梨状肌
MR 神经成像（MR Neurography）特定坐骨神经的研究
- 它旨在找到神经的信号和形态异常。
- 检查是在具有脂肪抑制或“STIR”序列的T2加权图像上进行的。
- 在梨状肌综合征的研究中，我们评估了坐骨神经和梨状肌的征象。
- 在T2加权脂肪抑制图像上增加坐骨神经的厚度和信号异常特异性观察（Arch Neurol.2006; 63：1469-1472）。
临床病例 Clinical Cases
- 病例1：患者左侧臀部疼痛1年，当他坐下两腿叠加时，症状加重，没有创伤。
MR发现：左侧梨状肌腹肌肥大，肌肉标志正常（图15）
- 病例2：患者右臀部疼痛，向大腿后部放射。
MR发现：右侧梨状肌上部肌肉肥大（图10和16）。
- 病例3：坐骨神经痛患者多年，保守治疗无改善。 正常的MRI腰椎，没有椎间盘突出（图17）。
MR发现：右侧坐骨神经附近梨状肌上方可见囊变。
- 病例4：坐骨神经痛患者多年，保守治疗后无临床改善。 正常的MRI腰椎（图13）。
体格检查：梨状肌有阳性。
临床实践：
在日常工作中，临床怀疑梨状肌综合征MRI通常是正常的（病例4）。 然而，我们还必须研究与坐骨神经密切相关的其他结构，以找到可能的鉴别诊断。
那么我们还应该评估：
- 骶髂关节（图14和18）
- 骨骼结构（图23）
- 盆腔肿块（图19）
- 腰骶丛（图20）
- 腘绳肌腱（图21）
- 臀肌腱（图22）
图14：冠状T2和钆增强后的双侧骶髂关节炎。
图15：病例1：在轴向T1图像上的左梨状肌肥大
图16：病例2：右侧梨状肌肥厚。轴向T1图像
图17：病例3：囊状形成使冠状T1图像上的坐骨神经间隙变窄。
图18：冠状T2加权和钆序列后的右骶髂关节炎
图19：CT轴平面：继发性盆腔肿块浸润右梨状肌
图20：MR冠状图像：骨转移病灶浸润右骶丛。
图21：MR图像：腘绳肌腱病变
图22：MR图像：臀肌肌腱病变
图23：MR冠状位图像：左侧骶骨不完全骨折
- 在大多数情况下，梨状肌综合征只能通过临床评估、正常成像和肌电图（EMG）检查来检测。放射科医师应该知道常规的MRI检查不排除该病。
- 梨状肌综合征是一种功能性神经病，因此，不以静态检查为特征，如MRI甚至ENMG。
- 对于梨状肌综合征的怀疑，除了梨状肌和坐骨神经评估外，放射科医师还应该了解可能的鉴别诊断。
附录：
图24：梨状肌解剖及其与坐骨神经的关系
图25：梨状肌解剖学
图26：梨状肌解剖学
图27：梨状肌肌肉解剖及其与股骨后皮神经的关系
图28：梨状肌和坐骨神经解剖及其与其他肌肉和神经的关系。
图29：梨状肌的解剖变异及其与坐骨神经的关系
图30：MR冠状T1图像：梨状肌和坐骨神经
图31：MR T2与脂肪抑制轴位图像：梨状肌
图32：MR T2与脂肪抑制轴位图像：梨状肌腱和坐骨神经
图33：MR T2与脂肪抑制轴位图像：梨状肌腱
图34：MR轴位图像：梨状肌和坐骨神经
图35：MR轴位图像：梨状肌和腰骶丛
图36：MR T1轴位图像：梨状肌和腰骶丛
图37：MR T1轴位图像：梨状肌和腰骶丛
图38：MR T1轴位图像：梨状肌和腰骶丛
图39：MR T1轴位图像：腰骶丛
图40：MR T1轴位图像：腰骶丛
图41：MR T1轴位图像：闭孔肌和坐骨神
图42：MR T2与脂肪抑制轴位图像：坐骨神经
图43：MR T1轴位图像：坐骨神经
图44：MR轴位图像：梨状肌和坐骨神经
图45：MR T1轴位图像：坐骨神经
图46：右侧梨状肌综合征：注意异常肌肉萎缩
图47：梨状肌综合征，伴有坐骨神经通过异常，肌肉萎缩，纤维化。
图48：梨状肌综合症，右梨状肌去神经支配萎缩，右侧坐骨神经有良好交界
图49：右侧梨状肌综合征：右侧坐骨神经水肿，右侧梨状肌减少体积
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