各市安监局：
2016年1月9日21时左右，潍坊长兴化工有限公司四氟对苯二甲醇车间发生泄漏中毒事故，造成3人死亡、1人受伤。
潍坊长兴化工有限公司是一家医药中间体生产企业，属于使用危险化学品的化工生产企业，主要原料有四氯对苯二腈、磷酸、氟化钾、甲醇、硼氢化钾、冰醋酸、乙酸乙酯，主要产品为三氮唑300吨/年、四氟对苯二甲醇200吨/年，事故发生在四氟对苯二甲醇生产车间。初步分析事故发生的原因是：四氟对苯二甲醇生产过程中，其氟化、酸化反应伴有氟化氢蒸汽产生，因操作控制不当造成反应釜温度升高产生正压，含有氟化氢的蒸汽发生泄漏，造成现场和相邻车间操作人员中毒。
初步调查发现：1、企业违法将发生事故的装置承包给个人生产经营，安全生产责任制形同虚设，安全管理失控，安全风险加大。2、有毒有害作业场所安全防护措施严重缺失。有毒有害作业场所未安装有毒有害气体检测报警仪，没有根据工艺安全要求设置强制通风设施，未配备必要的救援器材。作业人员发现有毒气体泄漏后违章处置，在没有进行有毒有害气体检测，未佩戴专业防护用具的情况下重复进出有毒有害气体泄漏场所。3、企业员工对氟化氢的危害性认识不足，安全意识淡漠，安全素质较低，自我防范意识差，不能全面掌握工艺技术，遇到异常工况不能及时正确处置。4、工艺安全管理混乱，变更管理制度不落实。发生事故的生产装置涉及氟化工艺，属重点监管的危险化化工工艺，未按照国家和省有关要求，装备和完善自动控制、紧急停车系统、安全泄放系统、紧急冷却系统的报警和联锁、搅拌的稳定控制系统和有毒气体检测报警装置等；未落实变更管理制度，擅自更改氟化反应釜内温度、压力、氟化反应釜内搅拌速率、氟化物流量、反应物的配料比。5、标准化建设流于形式，企业安全管理不符合三级标准化规范体系要求，许多环节安全管理不到位。
为认真吸取事故教训，切实加强危险化学品安全生产工作，有效防范和坚决遏制类似事故发生，现提出以下要求：
一、依法从严惩处违法违规行为。各级安全监管部门要加大执法检查力度，严肃查处各类安全生产违法行为，对不按规定配备专职安全管理人员，未制定和落实变更管理制度，未针对工艺操作中的风险制定安全措施及应急处置措施，未按规定对操作规程进行编制审核和培训，开展安全教育培训不到位，安全设施和安全附件不完善，违法将生产经营项目、场所、设备发包或出租给不具备安全生产条件或相应资质的单位和个人等行为，严格按照“五个一律”的要求，依法实施处罚，严肃追究责任。
二、深入开展隐患排查集中行动。当前，全省正在开展安全生产隐患大排查、快整治、严执法集中行动，各级安监部门要采取断然措施，集中排查治理有毒有害作业场所安全隐患，重点攻坚，铁腕整治，确保到位、到岗、到点，把安全生产隐患整治真正落到实处并取得实效。要把涉及“两重点一重大”的企业和存在泄漏隐患的装置设施纳入重点整治内容，督促指导化工企业认真落实《国家安全监管总局关于加强化工企业泄漏管理的指导意见》（安监总管三〔2014〕94号》的有关要求，建立健全泄漏管理制度，系统识别泄漏风险，规范工艺操作行为，严格设备设施管理，完善自动化控制系统，全面加强泄漏应急处置能力，有效防范泄漏引发各类安全生产事故。
三、加强对企业从业人员培训的监督检查。严格按照《山东省危险化学品企业安全治理规定》的要求，督促企业建立针对有毒有害作业场所的安全管理制度和安全操作规程，完善全体从业人员安全教育培训体系，加强从业人员的安全教育培训，使从业人员了解毒害气体可能存在的场所及危险特性，熟练掌握应急处置知识，提高安全防范意识和自救互救能力。要制定完善泄漏中毒事故应急预案，定期开展有针对性的救援演练，切实提高泄漏中毒事故应急救援能力。
四、进一步加强对危险化工工艺的安全管理。各有关化工企业要深刻吸取事故教训，举一反三，在自查自改的过程中，深入排查整改，严格按照《首批重点监管的危险化工工艺安全控制要求、重点监控参数及推荐的控制方案》要求，对照本企业采用的危险化工工艺及其特点，确定重点监控的工艺参数，装备和完善自动控制系统，温度、压力、流量、液位及可燃、有毒气体浓度等工艺指标的超限报警，生产装置的安全联锁停车；涉及硝化、氧化、磺化、氯化、氟化、重氮化、加氢反应等危险工艺的化工生产装置，要在实现自动化控制的基础上装备紧急停车系统（ESD）或安全仪表系统（SIS），完善应急救援设施和安全措施，防止同类事故的再次发生。
请及时将本通报精神传达至县（市、区）安全监管部门和辖区内所有化工企业。
山东省安全生产监督管理局
2016年1月13日
【编辑：陈国芳】
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