躯体形式障碍临床研究进展

                                      张朝辉 张亚林   

【关键词】  躯体形式障碍；临床特征；治疗进展

　  躯体形式障碍是国际疾病分类第10版(ICD10) 中一个新增的疾病单元，对我国综合医院的医务工作者还是一个陌生的诊断,绝大多数到综合医院就医患者往往被误诊,继而接受不必要的医学检查、治疗甚至探查性手术［1］ 。估计综合医院就医人群的30~40%具有医学不能解释的躯体症状［2］。目前对其一般临床特点、诊断和治疗均缺乏系统的研究。现将其临床特点、诊断及治疗作一综述。

   1 概念

　　躯体形式障碍是一类障碍的总称。主要特征是病人反复求医，反复向医生陈述躯体症状，不断要给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不管医生关于其症状并无躯体基础的再三保证，即使患者有时存在某种躯体疾病，但其所患躯体疾病并不能解释其症状的性质和程度或病人的痛苦与先占观念。这些病人症状的出现往往和长期存在的不愉快的生活事件或内心冲突密切相关，但病人通常拒绝探讨心理原因，常有一定程度寻求注意的行为。

   2 流行病学及人口统计学特征

　　Gureje［3］等报道14个国家利用ICD10诊断标准进行调查发现2.8%被调查对象患躯体化障碍，在基层保健机构及综合医院就诊人群中，躯体形式障碍患者占就诊患者的16.7%。SatoruShim 对多中心工作人员调查后报道，在雇员中躯体形式障碍发病率是继情感障碍、精神分裂症后第三大疾病［4］。

　　Karvonen［5］报道1966年出生的1598名人群中躯体化障碍的患病率为1.1%，女：男为5：1。由于调查依据的诊断标准ICD10与DSMⅣ有所不同，躯体形式障碍及分类的患病率有很大的出入。Grabe［6］等在一个4075名的普通人群样本的调查中，按DSMⅢR诊断标准躯体形式疼痛的患病率为33.7%，按DSMⅣ诊断标准患病率则降至12.3%。Fink［7］在392名内科住院病人中，用ICD10诊断标准，5%患躯体化障碍，而用DSMⅣ标准则为1.5%。与此相反的是在ICD10标准下仅有0.7%患未分化躯体形式障碍，而DSMⅣ标准下则为10%。MdeWaal［8］报道为16.1%。国内孟凡强［9］等利用ICD10诊断标准，发现综合医院门诊就诊患者18.2%为躯体形式障碍，躯体化障碍占门诊总就诊数的7.4%。一般认为,躯体化障碍患者以女性多见，女性人口中的患病率约1%，起病多在30岁之前。Eggor［10］认为女孩的躯体化症状与情感障碍有较强相关，男孩则与行为分裂相关，表明男孩与女孩的精神生物学过程可能不同。

   Mullick［11］在112名患躯体形式障碍的儿童及青少年中发现，女孩比男孩有更多的躯体化障碍和躯体形式疼痛的诊断，儿童未分化躯体形式障碍和躯体形式自主神经功能失调类型较多，青少年躯体化障碍较多。躯体形式疼痛障碍也多见于女性，常起病于成年或成年早期，也可发生于任何年龄。但一项对630名60岁以上的老年人的调查中发现，躯体形式疼痛很常见,71.8%的人报告了一个症状，50.5%报告了4个症状，23.4%为8个以上症状,与年轻组报告不一致，老年妇女没有报告比老年男性更多的躯体形式疼痛［12］。转换障碍在几十年前较常见，通常起病于少年或成年早期，现在发达国家相对少见．但在发展中国家或偏僻地区亦可常见。疑病障碍男女比率相当，男性多起病于30~40岁，女性多于40~50岁起病，很少在50岁以后首次发病。在普通人群中,躯体变形障碍的患病率为1.19 %［13］ 。躯体变形障碍病例中男女比例大约为1.3∶1。躯体变形障碍的发病年龄较小。大多数躯体变形障碍的患者未婚,病例报道中85 %的患者大于19岁且单身。发病年龄从青春期早期到20 多岁；19岁为已报道病例的平均发病年龄,但是患者通常平均在6年后才到精神科医师处就治。

   Hollander 认为躯体变形障碍的发病率在美国人口中为1~2%［14］。何家声［15］报道了大、中学生及成人教育学院中成年学生中躯体变形障碍的发病率: 大学生发病率最高（5.62 %) , 中学生次之(2.63%),成年学生最低(2.36 %) , 男女发病率无显著性差异。

   3 临床特征

　　ICD10和CCMD3列出了“躯体形式障碍”的几个主要亚型,其临床特征简要概述如下。

   3.1 躯体化障碍Labott等发现的躯体化障碍患者具有较高的躯体先占观念和疑病观念。主要特征为多种多样、反复出现、时常变化的躯体症状,有时有模拟的神经系统症状,患者反复申诉变化不定的躯体症状,可涉及身体的任何系统和任一部位,往往有所夸大。患者强调众多的躯体症状,常到综合性医院寻求治疗,很少主动提出心理问题。最常见的症状:尼日利亚的Gureje等发现躯体化障碍患者出现最多的症状是头痛和心慌；消化系统症状(疼痛、打嗝、反酸、呕吐、恶心等)；异常的皮肤感觉(痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等)；性与月经方面的申诉也很常见；可伴有明显的焦虑与抑郁情绪。由于病程呈慢性波动,有多年就医检查或手术、用药的经历,患者可有药物依赖或滥用,常有社会、人际及家庭方面的长期功能损害。女性远多于男性，常在成年早期发病。

   3.2疑病症基本特征是持续存在的先占观念,即认为可能患有一种或多种严重的进行性的躯体障碍。病人的注意力常仅集中在身体的一或两个器官或系统，因为这种症状反复就医,各种医学检查阴性和医生对症状的解释,均不能打消其疑虑。常伴有焦虑或抑郁。患者害怕药物及其副作用,常频繁更换医生寻求保证。多在50岁以前发病,为慢性波动病程,男女均可发生，症状和残疾常为慢性波动病程。

   身体变形障碍和疾病恐怖归入疑病症范畴。身体变形障碍患者大多数是处于青春期的青少年或年轻的成年人,他们坚信自己身体的某一部位是畸形或丑陋的,并且很明显地令人尴尬,最常见的部位是鼻子、眼睑、面部的其他部位及女性的胸部,但客观上并没有或只有微不足道的异常。病人常固执地追求整形手术矫治。由于患者对身体变形观念的固执以及自我厌恶,回避见人,有可能和精神分裂症混淆。

   3.3 躯体形式的自主神经紊乱主要特征为具有明显的自主神经兴奋症状(如心悸、出汗、脸红、震颤),又有非特异的症状附加了主观的主诉,如部位不定的疼痛,烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感,患者坚持把这些症状归于某一特定的器官或系统,但检查并不能证明有关器官或系统出现了器质性疾病。自主神经紊乱常累及心血管系统(心脏神经症)、呼吸系统(心因性咳嗽与过度换气) 和胃肠系统(胃神经症、神经性腹泻和肠易激综合症)。患者坚信上述器官或系统可能患严重疾病而求助于综合医院各科,医师的反复解释无济于事。有证据表明,许多这类障碍病人存在心理应激或面临困难和问题。

   3.4持续的躯体形式的疼痛障碍主要特征是突出申诉持续、严重、令人痛苦的疼痛,不能用生理过程或躯体障碍完全加以解释。疼痛可见于任何部位，其中头部和腰背部最为常见。情绪冲突或心理社会问题常为其主要致病原因。结果通常是周围人对患者人际关系或医疗方面的注意和支持明显增加(继发性获益)。

   3.5未分化的躯体形式障碍是上述非典型的表现，如主诉的症状相对较少，不伴发社会和家庭功能损害，病程较短（不足2年）等。

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  4治疗进展

   4.1 认知行为治疗躯体形式障碍的发病机制尚不清楚,其治疗还处于探讨时期，国内外均缺乏特异性治疗,目前认为认知行为治疗是躯体形式障碍有效的治疗方法［16］。认为认知行为治疗可以减少躯体形式症状。躯体形式障碍的认知行为治疗包括：(1)明确治疗目标。治疗目标是帮助患者认识问题的性质。通过评估、询问的方式，帮助患者认识问题的实质，从而减少躯体形式症状。(2)对患者体验症状的痛苦等事实,医生完全接受,并在此基础上表达医生的关心,鼓励患者说出自己的疑虑和想法，然后与患者一起讨论症状的生物学和精神病学机制，提出可能的替代性解释。(3)同患者讨论对健康的焦虑与躯体症状的联系，对身体感知方面注意聚焦,增强了躯体不适的敏感性。医生在全面评估基础上,提议患者考虑和检验其对健康的焦虑同身体症状的关联。与患者一起，对疾病的解释进行评估，对患者提出的论据进行审视，在取得治疗协议时并不要求患者放弃其观点。（4）盘诘和检验患者的威胁性负性信念。盘诘时要强调躯体检查结果的正面信息,或医患协作设计行为实验以检查其信念的不真实性，减少不恰当的病态行为。(5)改变通过过度医疗行为作为回避社会现实问题的行为模式。医生要说明对心理社会应激可有不同的应对行为。澄清问题,面对现实,勇敢接受现实挑战,是积极的应对行为。过度的医学检查、重复的寻求保证,只会强化躯体化倾向。因此,医生要鼓励患者尝试积极的应对行为,改变以往回避问题的消极应对行为。

　　TazakiM［17］认为认知行为治疗是躯体形式障碍较好的治疗方法并总结了治疗过程的五步骤：（1）评估；（2）治疗理论的选择；（3）治疗过程；（4）对治疗的评价；（5）评价治疗疗效。并认为评估阶段的功能性分析是治疗成功的关键，最有效的治疗方法是联合应用多种治疗技术。国外采用行为疗法、放松、生物反馈等技术也有一定的使用价值。

   4.2药物治疗:除了心理治疗外,药物治疗主要使用各种抗抑郁药物,如三环类抗抑郁药及选择性五羟色胺重摄取抑制剂。由于这类患者常伴抑郁和焦虑,又有躯体化的申诉,使用SSRI(选择性5 羟色胺重摄取抑制剂)类抗抑郁药副作用少。抗焦虑作用显著的其他抗抑郁药也是有价值的，如圣约翰草提取物、文拉法辛、米氮平、曲唑酮等。认知行为治疗和SSRI类抗抑郁药联用被认为比单用药物或单用认知行为治疗更有效。

   4.3电休克治疗ECT的治疗机制尚不十分清楚,一些研究认为它可以调节脑内单胺类之间的平衡,通过调整神经症患者的单胺类水平而达到治疗目的。国内李武对躯体形式障碍的患者进行电休克治疗有一定的疗效。但其具体作用机制及其远期疗效如何,尚有待于进一步研究。

   4.4 中医中药治疗如针炙、火罐术、中草药、太极、气功等均有一定疗效。