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国医大师治疗IgA肾病经验

天医堂 2021-12-10 18:00

导读:IgA肾病(IgAN)是一类肾小球系膜区以IgA弥漫性沉积为特征的系膜增生性肾小球肾炎,是最为常见的一类肾小球疾病,是导致终末期肾脏疾病的主要病因之一。西医对IgA肾病的治疗主要以RAS阻断剂、激素和免疫抑制剂治疗为主,但对少量蛋白尿(<1g/d)效果不尽如意。国医大师郑新用中药治疗IgA肾病蛋白尿效果显著,总结如下。

病因病机

IgA肾病以蛋白尿、血尿、血压升高、腰痛、肾功能损伤为主要表现,属中医“膏淋”“尿血”“血淋”“虚劳”等范畴。郑新认为IgA肾病的发生,与饮食不节、劳倦过度、外感六淫和瘀血阻滞相关,其初期多为脾肾气虚,随着病情发展逐渐出现脾肾阳虚,肝肾阴虚,阴阳两虚以及血瘀、痰凝、浊毒等蓄积,最终发展成“肾衰”。蛋白属于水谷精微,蛋白尿的形成主要责之脾肾机能失调。中医认为脾主升清,为五脏六腑输布津液。脾气亏虚,精微物质不能上承而下陷;肾主封藏,肾气不足,封藏失守,精微物质失于固摄而下泄,故形成蛋白尿,临床表现为尿浊、泡沫尿等症状。加之饮食不节,嗜食肥甘厚腻之品,蕴生湿热,熏蒸下焦;或劳倦过度,耗气伤津,脾肾气虚进一步加重;或外感六淫,侵袭咽喉,循经相传;或久病及络,荣卫行涩,瘀血阻滞,气机不畅,肾失濡养,进而导致肾脏封藏进一步失守,蛋白外泄加重。

治则治法

病证结合,平补为要郑新临证主张“病证结合”,与传统中医重辨证,轻辨病所不同的是“先辨病、后辨证”,中西结合,四诊合参。先以肾活检的病理、免疫结果确诊疾病,在此基础上四诊合参,随证施药。郑新认为脾肾亏虚是IgA肾病形成蛋白尿的基础病机,故当补益脾肾,方以参芪地黄汤加减。药用党参30g,黄芪30~60g,生地15g,山茱萸15g,山药15~30g,茯苓15~30g,泽泻15g,丹皮15g。IgA肾病所致的脏器亏虚益当平补,不可峻药猛投,方中党参、黄芪补益脾气。黄芪用量最大,味甘,气微温,气薄而味浓,可升可降,乃补气之圣药。党参味甘,性平,有补中益气、止渴、健脾益肺,养血生津之效;生地黄、山茱萸、山药补肝肾,益脾阴,又以泽泻、茯苓、丹皮利肾水、渗脾湿、泻肝火。三阴并补,以肾为主,补中寓泻,补而不滞。若为小孩或气阴两虚者,则党参改为太子参;若以肝肾阴虚为主者,则去温燥之山茱萸,加女贞子、墨旱莲、枸杞、知母;若以阳虚为主,则需注意温阳不可过于温燥,慎用桂附,代之以生晒参、巴戟天、淫羊藿之属;湿气重者加炒苍术、炒白术、薏苡仁等健脾除湿之品;湿热重者加茵陈、黄连、虎杖、重楼、黄蜀葵花等清热燥湿利湿之品;若有腰胀、腰痛等肾精亏损的表现,使用桑寄生、杜仲、续断补肾强筋骨之品。

祛邪与扶正并重“外感邪气”是IgA肾病病情反复和加重的重要因素。《灵枢·经脉》曰:“肾足少阴之脉……入肺中,循喉咙,挟舌本。”外感之邪,易犯肌表,侵袭咽喉,循经相传而影响肾脏,故郑新临证非常重视标本缓急,若为风热犯表,多以疏风解表、清热解毒之品,如金银花、连翘、牛蒡子、桑叶、蔓荆子等;若为风寒袭表,则治以疏风散寒、辛温解表,药用荆芥、防风、羌活、辛夷等;若存在咽干、咽痒,局部红肿、充血,则治以清热解毒利咽,方以利咽汤加减,用板蓝根、玄参、蝉蜕、牛蒡子、鱼腥草等。

活血化瘀,贯穿始终郑新认为肾病多瘀,益当活血化瘀。《素问·痹论》曰:“病久入深,荣卫之行涩,经络时疏。”对于顽固性蛋白尿,郑新从瘀论治,加重活血之品,往往能取得良好的疗效。若血瘀兼血虚者,用补血活血之当归、鸡血藤;若血瘀兼有气滞,用活血行气之川芎;若血瘀兼水肿,用活血利水之益母草;若血瘀气滞较甚,用破血逐瘀之姜黄、三棱、莪术;若病程长久、痰瘀浊毒具甚,用破血消癥之水蛭,息风止痉、化痰散结之地龙、僵蚕等。

收敛固涩,减少排泄蛋白为水谷精微,IgA肾病多病程长久,蛋白尿长期存在,为减少其精微物质泄出过多,郑新临证常以收敛固涩之品配伍,取到益肾固精之效,如山茱萸、桑螵蛸、益智仁、菟丝子、金樱子、芡实等。

典型医案

胡某,男,49岁,2020年3月19日初诊。以“局灶增生性IgA肾病,血肌酐升高3年”就诊,2016年5月发现血肌酐升高,2019年9月11日在某医院行肾穿提示局灶增生性IgA肾病,Lee氏分级III级。现症见双侧腰部胀满不适,头晕、疲倦乏力,精神差,下肢沉重感,双下肢不肿,纳食一般,眠差,畏寒,夜尿每日2~3次,泡沫尿,大便正常。查体示舌质红边有齿痕、苔黄腻,脉弦。2020年3月19日辅助检查,肾功为尿素17.43mmol/L、肌酐214μmol/L、血尿酸577μmol/L、肾小球滤过率29.4mL/(min/1.73m2),电解质(-),血常规为白细胞13.29×109/L、血红蛋白115g/L,尿液分析为尿蛋白(++)、隐血(+-)。

诊断:(脾肾两虚,夹湿热型)慢肾风(西医称为局灶增生性IgA肾病)。

方药:生地黄15g,甘草10g,山茱萸15g,牡丹皮15g,土茯苓30g,虎杖15g,太子参15g,黄芪30g,当归15g,丹参15g,牛膝15g,莪术10g,芡实30g,炒金樱子15g,威灵仙15g,玄参15g,蝉花6g,白芍15g,白茅根15g,石韦15g。共28剂,水煎服,每次用量150mL,每日1剂,每日2次。

4月16日二诊:症见腰部酸痛、胀痛,双下肢乏力较前减轻,精神较前有所好转,口干欲饮,纳眠可,泡沫尿、但较前减少,夜尿2~3次,时有尿急,无尿频、尿痛,大便正常。

方药:生地黄15g,菟丝子15g,山茱萸15g,牡丹皮15g,土茯苓30g,车前子15g(包煎),太子参15g,黄芪40g,当归15g,酒川芎15g,莪术10g,地龙10g,芡实30g,炒金樱子15g,蝉花6g,盐杜仲15g,续断15g,乌药15g,醋延胡索15g,玄参30g。共28剂,水煎服,每次用量150mL,每日1剂,每日3次。

此后每月复诊1次,予前方继续服用。半年后复查肾功为尿素10.26mmol/L、肌酐112μmol/L、血尿酸311μmol/L、肾小球滤过率65.1mL/(min/1.73m2),尿液分析为尿蛋白(-)、隐血(-),24小时尿蛋白86.7mg/24h、浓度51mg/L,血脂为甘油三酯2.53mmol/L、总胆固醇6.22mmol/L。

按患者脾肾气虚,脾主升清,脾气亏虚,不能将水谷精微上输头面,故头晕;脾主运化,脾气亏虚,水谷精微不足,不能濡养脏腑机窍,故疲倦乏力、下肢沉重;腰为肾之府,肾气不足,故腰部胀满不适、夜尿增多;舌质红边有齿痕、苔黄腻,脉弦具为脾肾气虚夹湿热之佐证。处方以参芪地黄汤加减,补脾肾之气,加白茅根、石韦清利湿热;当归、丹参、牛膝、莪术活血化瘀;芡实、金樱子益肾固精,减少蛋白尿。二诊湿热已去,腰部酸痛、胀痛明显,故去清热利湿之石韦、虎杖,加乌药、醋延胡索行气止痛;盐杜仲、续断增强补肾之效。2个月后复查肾功肌酐下降,肾小球滤过率上升,尿液分析提示:尿蛋白转阴。半年后再次复查24h尿蛋白定量转阴,且肌酐进一步下降,肾小球滤过率恢复至65.1mL/(min1.73m2),疗效显著。

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 THE END —


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