免疫性腹泻、大便不易控制10余年案

原创 张芳芬 先秦元气神机

作者/张芳芬

医案：

       患者高某，男，79岁，主诉慢性腹泻、大便不易控制10余年于2021年9月7日就诊。患者大约11年前因持续腹泻、大便带油于北京协和医院就诊，诊断为“免疫性腹泻”，治疗效果不佳；之后发现胆总管狭窄，原因不明，安装支架失败；曾怀疑伴有胰腺炎，经一系列检查也未能确诊。后改中医治疗，时好时坏。近几年体重减轻30斤，目前体重仅47kg。大便溏稀、带油，不臭，每日大便7～8次，大便急，不易控制，经常弄脏裤子，外出需用尿不湿；夜间尿频，至少5次/晚；平时双下肢冰凉伴疼痛，梦多，多是令人压抑的梦。

        刻下：黑瘦，舌嫩红，舌苔黄腻中间裂纹，脉浮细弦，左关滑硬。

       分析：大便频繁、不易控制，不臭，双下肢冰凉疼痛，舌嫩红舌苔黄腻，脉浮细弦，示风寒郁经、水饮内停，不排除腹泻因宿食黏滞所致。患者近几年体重减轻30斤，体重仅47公斤，长期腹泻，以虚为主，故谨慎攻下，以归一饮修复元气，五苓散疏通三焦、苓桂术甘汤补脾、温化水饮，加升麻、葛根、人参补中益气。

       首诊处方：归一饮&五苓散&苓桂术甘汤加味

       黑顺片6g 干姜6g 肉桂9g 茯苓12g 白术9g 猪苓9g 炙甘草6g 大枣6g 泽泻15g 葛根10g 升麻6g 红曲6g

7剂水煎服

       二诊（2021年9月14日）：患者诉精神较好，大便次数较前减少，仍溏稀；小便由5次/晚减少至3～4次/晚；食欲一般。舌苔较前变薄，舌嫩红，仍有裂纹，右脉浮细弦，尺滑；左关脉滑滞。

        处方：归一饮&五苓散&苓桂术甘汤加味 

       黑顺片6g 干姜6g 肉桂9g 茯苓12g 白术9g 猪苓9g 炙甘草6g 大枣6g 泽泻15g 葛根10g 升麻6g 人参9g 炒麦芽9g 焦神曲9g 红曲6g

7剂水煎服

       三诊（2021年10月12日）：因外出，自行抄方3周。患者明显好转，大便不带油了，70%成型，便细，大便次数由7～8次/日减少至5～6次/日，下肢冰凉感明显减轻。诉腹胀。脉细弦。

      继续在二诊处方基础上加减应用一月。

      复诊（2021年11月12日）：患者面部发黑明显减轻，体重增加2kg。诉近日排气较多，大便不易控制，有腥味，小便仍多，舌嫩红黄腻苔。脉浮弦，左关滑涩，右尺触及一半。

      处方：温胆汤&小承气汤加味

      茯苓18g 陈皮9g 清半夏9g 竹茹12g 枳实12g 郁金12g 柴胡10g 炒白芍10g 桂枝6g 炒白术9g 麸炒薏仁12g 泽泻15g 猪苓15g 葛根10g 升麻5g 黄柏12g 炙甘草6g 大黄5g 姜厚朴12g 

7剂水煎服

      复诊（2021年11月9日）：自觉有效果，大便较前痛快，有时成型，有时不成形，5～6次/日，大便前有下坠感，排气多，小便时有少量大便；舌红，中间黄腻，夹杂少量焦黑（较前减轻少），左脉细弦偏浮，尺脉浮弦重按不及；右脉细弦沉，左尺不及；

      处方：麻子仁丸（汤）加味

      火麻仁9g 炒苦杏仁8g 白芍10g 茯苓9g 白术9g 大黄10g后下 姜厚朴12g 枳实12g 桂枝6g 黄连3g 桑葚10g 枸杞子12g 车前子15g 红曲6g

7剂水煎服

麻子仁丸（《伤寒论》）加味：

       复诊（2021年11月16日）：诉陈旧大便排出较多，大便带油明显减少，可以控制，黄色便；各种症状好转。略感体力不足。舌粉红，黄腻苔较前减少，未见黑色苔，中间裂纹。左脉细弦，关滑，尺脉弦有力；右脉细弦，左右晃，关滑，右尺脉弱，重按可及；

       处方：麻子仁丸（汤）&归一饮等加减

      火麻仁6g  白芍6g 茯苓9g 白术9g 枳实6g 酒大黄12g 姜厚朴9g 桂枝6g  炙甘草6g 大枣10g 枸杞子12g 黑顺片8g 干姜5g 细辛3g  车前子15g 红曲6g 菟丝子10g 锁阳10g

7剂水煎服

       患者服此方后感觉诸症明显好转，精神好，大便次数减少，很少带油。

       近日随诊，患者外出度假已2月，抄方2周，自觉诸症较就诊前好转80%，体重增加，精神好，大便可以控制，外出无需尿不湿。

按

      西医认为免疫性肠炎属于难治性疾病，大多使用激素等缓解症状，患者一般难以持续接受治疗；

      本案患者久泻，无腹胀腹痛，大便不臭，双下肢冰凉伴疼痛，脉诊示生长之气不足、水饮内停，故初诊时患者以寒泻为主；

      患者男性，体重仅47kg，形体黑瘦，实为虚人；西医谓之营养不良；

      脉诊示生长之气不足，内有寒湿，故处方归一饮、五苓散等修复元气。

      初诊时无论是否有便秘的可能，均应谨慎攻下，待元气恢复，病机自现。

      治疗前期处方中加了人参、葛根、升麻，取李东垣的补中益气汤之意。。

      故修复元气近两个月时，患者体重增加2kg，面色发黑明显减轻，下肢冰凉已消减，精神好，患者逐渐显现热结肠胃之证，此时以麻子仁汤下之，各种症状明显好转；

      最后以麻子仁汤&桂枝汤&归一饮、大黄附子细辛汤加味，巩固治疗3周，寒热并用，以通为主；营卫同调，以补为辅；佐以归一饮继续修复元气。患者诸症好转80%。

       关于麻子仁丸，《伤寒论》第247条示：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”

      本案患者并无大便鞭（结硬），甚至有时不成型，笔者仍处方了麻子仁丸，因为病机符合。何为脾约？脾被胃热所约，脾气不能散精，土不能生金，肺与大肠运化失调。

       而病机的捕捉主要依靠脉诊。

      先秦时代，中医的发展已达到高峰，自先秦以降，各时代的名医均是脉诊高手。因为中医的脉诊就是捅破病机这层窗户纸的关键。（作者：张芳芬）

（作者：张芳芬，西学中，北京博爱堂中医医院执业中医师。世中联老年专委会理事。）