请放心，就算你不懂ATP是什么，也不影响这篇文章的阅读。
我们的故事，是从一个隔夜黑木耳中毒的真实新闻开始的。
近日，浙江的某女士，午饭时翻出了冰箱里泡了2天的黑木耳，打算凉拌。
饭后1小时，某女士出现了食物中毒的症状，呕吐、腹痛。去社区医院输液后，她就回家休息了。结果到了晚上某女士不仅上吐下泻、腹痛难忍，体温还一度升高至39度。次日早晨，家人发现某女士精神恍惚，急忙将她送往医院看急诊。送医时，某女士的测量血压只有79/56mmHg，心率高达125次/分，情况十分危险！结合她的病史，医院判断她是米酵菌酸中毒，这种毒素应该就是久泡木耳的产物，医生赶紧安排某女士住进了ICU病房。后经检查，某女士身体的各项指标都在“报警”，她体内的重要器官已经开始衰竭！大家好，我是法医秘史专栏的主稿我在你左右，感谢大家在百忙中抽时间来阅读今天的法医秘史，也感谢包总和她的小伙伴挖坑，让我借助填坑的机会向大家证明，虽然这个栏目只剩一个人了，但还没有散伙儿~通过今天这篇稿子的写作，让笔者深刻体会到了如下两点：包总已经将她的挖坑技能转录给了元气社其他成员，且元气社的成员也将包总的挖坑技能精确的表达了出来。前不久，在编辑团死寂的微信群中突然出现了消息，通常情况下这个群只有在两种情况下会发出声响：第一，老秦的出现；第二，包总和她的小伙伴正在给群里某人挖坑或者正在挖坑的路上。而我忘记了第二点，首先是元气社前成员小缘缘发出了一篇关于吃木耳中毒的文章，大家开始了讨论，而由于篇幅过短，我搜索到了一篇较完整的关于该事件的报道，就是文章开头我写到的内容。正当我搜集完米酵菌酸的文献，打算给元气社高谈阔论的童鞋们科普一番的时候，万万没想到，一双挖坑的纤纤玉手已经伸向了我……对于笔者来说，写完本文，自己感觉，嗯，奇怪的知识又增加了！这种毒素最早被人类发现，也是源于一次食物中毒事件。1934年，印度尼西亚的爪哇岛上，来了两位荷兰学者Mertens和Vanveen，他们应邀调查的就是当地人吃了酵椰饼后中毒的事。酵椰饼又称椰子肉丹贝，是一种用椰子肉发酵而成的饼状食物，中毒后轻者呕吐、腹泻，重者会抽搐和昏迷，直至死亡。两位学者反复分析了酵椰饼的成分，发现其中有一种细菌，可能是引发中毒的元凶。它是一种革兰氏阴性杆菌，从这种细菌中分离出的两种毒素——米酵菌酸和毒黄素——都有很强的毒性。两位学者遂将这种菌命名为米酵菌（BongbrekicBacterium）。1960年，又有一位科学家VanDamme，对米酵菌做了更深入的研究，并给它起了个更大气的名字——椰毒假单胞菌（Pseudomonascocovenenans）。同一时期，我国学者从酵米面中毒的病例样本中，也分离出一种黄色杆状细菌，1973年，黑龙江的防疫工作人员又再一次分离到这种细菌，并将之命名为酵米面黄杆菌。20世纪80年代，科学家们又给这种细菌改名为酵米面假单胞菌。直到20世纪90年代，随着基因技术的兴起和科学技术水平的提高，我国科学工作者通过将酵米面黄杆菌的基因型与国外的椰毒假单胞菌进行比较，认定为同一种细菌，并将该种病菌更名为椰毒伯克霍尔德菌（Burkholderiacocovenenans）。左为椰毒伯克霍尔德菌投影标本, 表示该菌的单端多鞭毛；右为椰毒假单胞菌切片标本。图片来源：参考文献[8]
这种细菌的真容，如上图。其中的致命毒素米酵菌酸的结构图，就长成下面这个样子。米酵菌酸结构式。图片来源：参考文献[6]
这一化学结构，决定了米酵菌酸对热较稳定、脂溶性较高。其中对热较稳定的特征，意味着一般的烹煮条件，无法使米酵菌酸的毒性消除；而脂溶性高，则使得米酵菌酸很容易通过细胞的脂质膜，引发机体中毒。不要小看这种由病菌产生的毒素，20世纪的70年代，米酵菌酸导致了印度尼西亚爪哇发生了3000例中毒事件，其中死亡150例。为了避免再有伤亡，当地政府于1988年，严令禁止了导致米酵菌酸中毒的酵椰饼的生产。通过前面的介绍，我们初步了解了米酵菌酸的发现历史和危害，那么，米酵菌酸对人体的危害到底是如何产生的呢？介绍具体的中毒机制之前，我想先带大家简单了解一下，人体内作为能量储存和应用形式的能量货币ATP（三磷酸腺苷或腺苷三磷酸）是如何产生的，这样有助于我们对米酵菌酸中毒机制的理解。在我们人体内，三大营养物质糖，蛋白质和脂肪酸，经过共同代谢枢纽三羧酸循环产生的H⁺+e⁻经过不同的穿梭途径，最终来到了人体ATP合成的梦工厂——线粒体。电子显微镜下线粒体图片。图片来源：参考文献[1]
通过下面的简图，我简单和大家说说线粒体的结构，以及他们是怎么工作的。线粒体简图（图中蓝筐为线粒体内膜）。图片来源：参考文献[1]在线粒体的内膜上存在着四种复合体分别是复合体I.II.III.IV，从各种穿梭途径进入线粒体内的H⁺+e⁻分别将氢质子和电子经过这四个复合体进行传递，在这一过程中，电子最终传递给氧气，生成水。同时将10个氢质子由线粒体内膜的基质侧泵入胞液侧，在这一过程中由于胞液侧的氢质子浓度较基质侧高，这样导致氢质子顺浓度梯度经ATP合成酶形成的通道回流，同时将ADP+Pi（无机磷酸）合成为ATP，这一过程称为氧化磷酸化（非标准定义）。线粒体内膜复合体图片（图片最右侧带有F0与F1结构的为ATP合成酶）。图片来源：参考文献[5]
合成的ATP需经过一种叫做腺苷酸转运蛋白的结构，转运出线粒体，同时将线粒体外的ADP（二磷酸腺苷或腺苷二磷酸）转运进线粒体内，然后在ATP合成酶的作用下与经过磷酸转运蛋白转入线粒体的磷酸合成新的ATP。这一过程不断进行，就为人体的各种细胞活动提供了源源不断的能量物质。它就专门阻断腺苷酸转运蛋白这个结构，也就阻断了ATP与ADP的交换，这就导致了机体内ATP的缺乏。而我们体内所有的重要细胞活动，都需要ATP供应能量。一旦没有能量供应，就会导致一系列的功能障碍和病理变化。这些变化引起的机体症状就是米酵菌酸中毒的表现，正如前文中吃了变质木耳中毒的那位某女士。发烧，腹泻，呕吐，此外还会有其他临床表现，后面我会通过一个法医学的尸检病例进行讲解。米酵菌酸中毒，到底是如何引发人死亡的？下面我将通过真实的法医学案例，进行详细讲解。于某年10月22日至10月24日，连续3天在工作单位附近的流动摊档处，进食河粉与米粉。10月25日上午，因“呕吐、腹泻”到医院门诊治疗。10月26日，病情未见好转，再次到医院急诊就诊并住院治疗。下面我们跟随某女入院到死亡的经过，具体分析某女的中毒表现。这是某女出现腹痛腹泻后的第三天，她入院的表现是这样的：呕吐物起初为胃内容物，逐渐转为干呕，每日10余次，进食可引起呕吐，伴随腹泻，为水样便。患者神志清楚，对答切题，呼吸深快，全身皮肤及巩膜无黄染，心率140 次/min，脉搏140 次/min，呼吸20 次/min，血压9.7/4.1 kPa（73/31 mmHg）。因为血压降低了，血压降低了，心脏为了让血压尽快恢复正常，会通过加快心率的方式增加心输出量以恢复血压。PS：为了便于讲解，我将各组实验室诊断数据用颜色进行了区分。而通过数据自带的正常参考值，我们不难区分，某女的各项指标是否正常。我们知道米酵菌酸是由椰毒伯克霍尔德菌产生的，那么作为细菌，它在进入人体后就会引起机体的免疫反应，于是白细胞和中性粒细胞被动员，是为了消灭入侵人体的病原菌。前文说了，米酵菌酸抑制了人体能量物质ATP的产生，当人体不能合成ATP的时候，机体会通过动员肝脏的糖原入血，通过让葡萄糖的无氧酵解紧急生成ATP而救急，所以血糖会升高。因为糖酵解的产物不能进入线粒体生成ATP，于是就代谢成了乳酸，乳酸在体内堆积，pH就会降低，继续发展就会变成代谢性的酸中毒。而酸中毒会继发严重的高钾血症。为什么他们都被涂成绿色，因为他们都和肝脏的损伤有关系。为什么肝脏会损伤，因为在心脏、肝脏和肾脏的细胞膜表面，存在很多主动转运物质的通道（主动转运是耗费能量的过程）现在能量来源没有了，这些通道必然出现异常。此外，细胞内许多重要的代谢活动也需要ATP的供能，能量断供的严重表现就是细胞的死亡。蛋白质是肝脏合成的，所以肝脏损伤，蛋白质合成减少了，实验室的数值自然就低了；凝血物质是肝脏参与合成的，肝脏损伤了，凝血物质合成就少了，就会增加出血的机会；肝细胞死了，细胞中的胆红素就会入血，严重时会造成患者黄染；转氨酶也存在于肝细胞内，它出现在血中，是因为患者的肝细胞损伤死亡了。因为肌酐是通过肾脏排泄出去的，肾脏的细胞没有能量，不能正常工作，肌酐不能正常清除，这说明患者的肾脏出现了问题。影像学检查见：双肺感染性病变，双侧少量胸腔积液，肝实质密度减低，拟为弥漫性脂肪肝，伴胆汁淤积。这一天，医生给某女进行了一系列治疗，包括强心、利尿等处理，但其病情逐渐加重，随后进入昏迷状态。PS：某女非但没好转，反而加重了，这说明病情在逐渐进展。查体见：患者自主呼吸急促，口唇及甲床发绀，巩膜黄染。血压11~16/7~12kPa（82~110/49~89 mmHg）；心率140~150 次/min；呼吸50~55 次/min；血氧饱和度78%~88%。PS：28日，患者的病情继续恶化，甲床和口唇发绀，这是乏氧的表现，血氧饱和度的指标也说明了此时患者处于低氧血症。上文我们说了肝脏损伤胆红素入血，皮肤和巩膜会黄染，因为胆红素沉着了。因为肝脏损伤，转氨基功能丧失，血氨无法代谢，所以在血中堆积。其后果是产生假性神经递质，患者会因此发展为肝性脑病，而后陷入昏迷。血糖和之前入院的时候比为什么低了，因为肝脏的糖原已经耗尽了。乳酸为什么高了，前文我们也说了，进不了线粒体充分合成ATP，葡萄糖会沿着无氧氧化的路线，最终生成乳酸。这个结果可能大家听起来比较陌生，其实它是反应心脏功能的，它的升高通常会出现在心脏衰竭的病例中。经过上诉的痛苦经历，患者最终于10月28日的12:00抢救无效死亡了。米酵菌酸检测：血液中检出的浓度207ug/L（有报道说1-1.5mg可致人死亡）尸表检查：尸长151 cm。发育未见异常，营养状况中等，巩膜无黄染，结膜苍白，双手甲床轻度发绀。尸体解剖：双肺表面散在出血点，左肺上叶与胸壁粘连；肝脏呈黄红色，质地稍软；肾皮质呈黄白色，肾盂黏膜下出血。组织病理学检验：肝板断裂，肝细胞弥漫性坏死，可见胆汁淤积；肝窦淤血；肺泡腔内见红染匀质物，少部分肺泡腔内壁可见透明膜形成；部分心肌纤维断裂或呈波浪状排列、部分肾近曲小管坏死；脑膜及脑内间质血管扩张、淤血。
肾脏大体观图片：图片来源：参考文献[8]
肝组织病理学图片（蓝圈为肝小叶轮廓，红圈为肝小叶中央血管，绿圈为肝脏脂肪变形成的空泡，感谢笑言主任对本图片的补充）。图片来源：参考文献[8]
其肝肾心脑等，都因中毒发生了不可逆转的损伤，进而导致了死亡的悲剧。对于本例死亡患者的死因诊断，芹菜们是否可以尝试给出呢？（记得去留言区留言讨论~）笔者还想提醒一句，这种毒素在自然界算是较广泛存在着的，产生该毒素的椰毒伯克霍尔德菌，广泛存在于自然界土壤中，如银耳或者木耳被污染，食用后就有可能发生中毒。例如前文中提到的久泡木耳，长时间存放在冰箱中的浸泡过程，给椰毒伯克霍尔德菌创造了良好的繁殖条件。所以，导致了新闻中中毒事件的发生。（曾有报道说温水浸泡2小时木耳，可以达到食用的理想效果，保存在0-4℃的条件下可延缓变质，但是笔者个人认为，浸泡好的木耳或银耳最好当天食用，还可以保证体验最佳口感。）此外，发酵的玉米面以及变质的淀粉，都可能成为椰毒伯克霍尔德菌繁殖的温床，进而产生米酵菌酸而引起中毒，所以我们在食用以上食物时要注意观察食物色泽，注意气味，一旦感觉异常，应立即禁食。如果在进食了上述食物后的2-24小时内，出现了腹泻，呕吐，腹痛等症状请立即前往医院急诊就医，以便得到及时有效的治疗！前面我们讲了米酵菌酸的发现简史，中毒机制可谓是它的前世，那米酵菌酸的今生又是如何呢？在研究米酵菌酸的中毒机制时，科学家发现它所抑制的腺苷酸转运蛋白与细胞的程序性死亡（也称细胞凋亡）有关系（说人话就是，米酵菌酸能勾引细胞自杀），于是科学家觉得这在肿瘤药物治疗领域可能会有所应用，于是，目前有科学家正在根据米酵菌酸能够参与诱导细胞凋亡这一特点，打算通过它研究抗肿瘤药物。笔者完稿后，把稿子中提到的新闻转发给了自己的好友，好友看后，表示文章过于小题大做，他认为，东西变质了，最多吃到拉肚子，能吃进ICU险些丢掉性命，简直是媒体小题大做了。笔者听了这句话，不得不抱着挽救革命大好青年性命以及一只单身狗命运的人道主义精神，为这位同学将米酵菌酸的中毒机制和表现进行了讲解。一个人最重要的生命器官有哪些呢？心，肝，脑，肾，心，它们之所以每天规律的活动维持人体正常的生命活动，依靠的就是人体的能量存在形式ATP。而米酵菌酸的作用是什么？它专门抑制ATP的合成，不让人体的重要生命器官得到能量，结果会是什么样的呢？某位仁兄，不听劝告，抱着不浪费粮食的心，吃了变质的木耳或者变质的酵米面，毒素会进入他的肠道。由于米酵菌酸具有脂溶性高的特点，对它来说，通过脂质的细胞膜到达线粒体简直是易如反掌。抑制线粒体的腺苷酸转运蛋白，不让ATP生成，断绝重要器官的能量供应，这样我们人体会发生那些故事呢？由于肝细胞没有能量供应，脂类在肝细胞无法代谢，逐渐堆积，人体因为缺少能量，会紧急动员肝脏中的糖原分解成葡萄糖入血，这时中毒者的血糖会升高。然而，这样的动员只能临时救急，因为没有了ATP功能，糖是不能被彻底氧化的，也就不能充分被利用，糖不能充分被氧化，会产生乳酸，乳酸增加会造成人体代谢性酸中毒，代谢性酸中毒会造成人体的高钾血症，这是致命的。后期，没有能量的情况加重，紧急动员入血的糖也无法补充了，血糖会出现降低，另外血液中的氨无法经过肝脏代谢，有可能会产生假性神经递质。结果是可能导致肝性脑病而昏迷！心肌细胞没有充足的能量供应，跳的就会慢，慢的话，血压就会低，血压低了心脏又会反射性的提高心率，这时就会发现，心率快，但血压升高不明显。肾脏没有能量，体内存在的有害物质就得不到清理，清理不掉的有害物质就会在体内残留蓄积，比如，米酵菌酸就可能代谢不出去，这样它就会长期在体内残留加重中毒。脑细胞没有能量，就会造成细胞膜表面一些离子通道的障碍，结果就是大量的水分进入脑细胞，结果使脑细胞水肿。综上，人体的重要器官已经被米酵菌酸干废了四个了，那么这个时候中毒的人会是什么表现呢？由于米酵菌酸是和分泌它的细菌一同进入人体，所以，机体免疫细胞会对抗细菌，人体会发热，肠道细胞无法吸收肠内液体，肠内液体增加会腹泻，肝细胞死亡会造成胆红素入血，严重的时候人的皮肤和巩膜会变黄，称为黄染。脑细胞没有能量，造成了水肿，人会精神恍惚，严重时昏迷，当然，昏迷也可能由于肝脏不能正常代谢氨造成假性神经递质生成，也可以造成昏迷，心脏没有能量供应，血压会继续降低。这个时候四个重要器官已经发生问题，病情如果继续发展，严重了就叫做多器官功能衰竭，这就要进入ICU治疗了。这时，中毒者血压降低，造成本来就缺乏能量供应的重要器官血液灌注也不足，这样就导致了休克的发生，而无氧糖代谢造成的代谢性酸中毒和心脏能量的缺乏又造成心衰的发生，这就造成了一个死循环。组织缺少血液灌注→器官功能衰竭无法改善→加重组织缺少血液灌注的发生→进一步加重器官功能的衰竭！为啥会有这样一篇通俗的讲解呢？那是因为编辑团的小编们认为笔者之前写作的内容有部分读者会看不懂，所以才有了这篇通俗版，但是笔者个人认为，她们显然是低估了老秦粉丝的能力！嗯！至于我那位友人，现在家里做木耳，他总是要先问一句，这木耳是今天新泡的吗？ 
