孙思邈版八味肾气丸

01.

一肾气丸方药相关问题探讨

（一） 方名

         肾气丸因首见于《金匮要略》，故又有“金匮肾气丸”之称，在原著中该方主治五种病症有三种称谓，治脚气入腹者名为崔氏八味丸；治虚劳腰痛者名为八味肾气丸；治痰饮、消渴、女子转胞者名为肾气丸，方名虽异，实为一方。（现在市场上销售的金匮肾气丸并非仲景原方，而与南宋严用和的济生肾气丸比较接近。两者的不同在于严氏的济生肾气丸中用酒浸的川牛膝、酒蒸的车前子及炒山药，而金匮肾气丸在现行国家标准中所用牛膝不用炮制、车前子用盐炙且山药也不炒用。现在市场上销售的与仲景肾气丸原方比较接近一点的还有桂附地黄丸，但桂附地黄丸所用地黄为熟地黄，肉桂及附子的量也与仲景原方不同。）

（二）药物组成

   在《金匮要略》中肾气丸组成见于二处，先见于《中风历节病脉证并治第五》，后见于《妇人杂病脉证并治第二十二》，其药味组成、用量及制法完全相同。对于方中干地黄是后世的生地黄还是熟地黄有不同的认识。据《神农本草经》、《别录》、《本草纲目》和《全国中药炮制规范》、《实用中药炮制学》等的相关记载，可以看出《名医别录》所载生地黄与徐大椿所说的生地黄一致，乃新掘的地黄鲜根茎即当前所用的鲜地黄不是生地黄；（仲景肾气丸中所用干地黄与《本经》、《本草纲目》及徐大椿所说的干地黄一致，相当于当前所用之生地黄不是熟地黄。）

对仲景方中所用“桂枝”一药，历代医家的认识颇不一致。医圣制方用药多以《本经》之药物学知识为基础。整部《伤寒杂病论》共用《本经》所载药物达136种，占该书用药总数的80%以上，其中不载于《本经》的30余种药物均被《名医别录》一一收载。仲景方中用桂枝者达74首之多，但《本经》、《名医别录》甚或唐以前的本草著作中却查无此名，出现鲜见的方剂用药与本草记载相脱离的情况。众所周知，方药之间的源流发展关系，方剂是由单味药到多味药的反复运用中形成的，为中医用药治病的一大飞跃。仲景绝不可能在前人对桂枝一药毫无认识的情况下，即能对此运用变化得心应手，同时，也不可能于仲景广泛使用此药后的几百年间，诸多的本草著作连起码的记载也没有。

显然，仲景方中所用桂枝，与当时的本草记述存在着同物异名问题。经当今众多专家和学者的考证，桂枝在宋以前与桂、牡桂、菌桂、肉桂、桂心、同物异名,用药部位均为樟科肉桂Cinnamomumcassia Presl的枝皮,这与现今以其同一植物的嫩枝切片入药的桂枝不是同一种药物。现今所用的肉桂药材为樟科肉桂Cinnamomumcassia Presl干皮或枝皮，又根据剥取部位及品质差异而加工成多种商品规格，常见的有企边桂、板桂、官桂（又名桂尔通）等，其中企边桂是剥取10余年生的干皮、板桂是用老年肉桂树的干皮、官桂主要为生长五六年幼树之粗枝皮，所以说肾气丸中桂枝与今日药材肉桂中的官桂基本相同。由于肉桂、桂枝,其有效成份主要是挥发油,挥发油又主要存在于皮部,所以两者功效有异是因其所含成分的量有差异。

（三）服用方法

            在《金匮要略》中肾气丸服用方法有两种：一为“酒下十五丸，日再服”，一是“酒下十五丸，加至二十五丸，日再服”，这体现了根据体质的个体差异、病情轻重和服药反应而用量不同。

           服药用酒送服者在《伤寒杂病论》中除肾气丸外还有薯蓣丸、九痛丸、赤丸、大黄蜇虫丸、天雄散、侯氏黑散、土瓜根散、当归芍药散、当归散及白术散。酒在经方中是颇为常用的一味药物，归纳仲景用酒之法可主要分为水酒同煮、以酒代水、以酒洗药、以酒浸药、以酒煮丸和以酒下丸（散）六种情况。酒在经方中主要发挥了活血通脉、温通阳气、驱除寒邪、醒脾除湿及助行药力的作用。

（肾气丸用酒送服，首先从药物化学来看，因中药的有效成分主要分为水溶性、脂溶性和醇溶性三种，很多脂溶性和醇溶性成分只有在含醇溶剂中才能较好地溶出，所以肾气丸用酒送服能促进有效成分的溶出和利用。其次从现代药理学来看，因酒可以扩张血管，促进血液循环，增加肾脏滤过量，使小便排泄量明显增加，所以肾气丸用酒送服既可以促进其有效成分的吸收、转运及代谢又可以利小便，对肾气丸所治病证的小便不利之症有治疗作用。）

（四）肾气丸中单味药物的现代药理研究

（五）牡丹皮在肾气丸中的作用

   （对于牡丹皮在肾气丸中的作用，历代医家大都遵从对六味地黄丸方解的“三泻”之说，多以“清泻肝火”或“泻肾火”立论。多版《方剂学》高等院校统编教材也持此观点，以至于对此观点鲜有怀疑者，其实此说十分值得商榷。

       在仲景用肾气丸在《金匮要略》共治疗的五种病证中找不出任何与“肝火”、“肾火”有关的病机和症状，何来仲景用牡丹皮在肾气丸中“清泻肝肾之火”之说呢？

分析肾气丸在原书中治疗的五种病证，症状表现中均出现了小便的改变，其中四处小便不利，一处(男子消渴)小便反多，其病机均系肾气虚弱致使“肾主水液”功能异常而不能化气行水或化气摄水。《素问·上古天真论》曰：“气脉常通而肾气有余”，反之肾气虚弱也多会伴有血脉失畅的病理改变。《金匮要略·水气病篇》云:“经为血,血不利则为水”, 所以《金匮要略》中肾气丸证可因肾气虚弱，血脉失畅而水气不利，这也即《血证论》所云“瘀血化水”之意，当然水气不利也会反过来加重血脉的失畅，而使两者互为因果，即如《金匮要略心典》所说的“水分者，因水而病及血也”。

大雪，是二十四节气中的第21个节气，冬季的第三个节气。《月令七十二候集解》说：“大雪，十一月节，至此而雪

《本经》载牡丹皮曰: “除徵坚瘀血”，所以可以用牡丹皮活血以利水，也能减轻水气不利引起的血行不畅，现代药理研究也证实牡丹皮的有效成分牡丹皮酚有利尿作用，且在肾脏中的作用部位可能与氢氯噻嗪不同。近代医家张锡纯谓：“肾气丸为补肾之药，实兼为开瘀血之药”也指出了肾气丸蕴含的活血化瘀利水的意味。宋国维在临床上以活血化瘀行水法治疗小儿肾病综合征，能取得消除水肿的目的，并且有较好的降低蛋白尿的作用。（所以肾气丸中牡丹皮之作用作活血利水理解，既有理论依据，又有临床意义，实乃仲景制方之本义。）

（六）肾气丸化裁方

盛也。”

02.

肾气丸组方思想探讨

肾气丸一直以来是被大多数医家公认的一首补肾名方，但对于仲景创制肾气丸的组方思想一直存有不同认识，加之现在对肾脏精气阴阳的认识上也存在一些分歧，这就造成了很多医家学者对肾气丸认识上的模糊及应用上的不恰当。为了能较正确地理解仲景肾气丸的原创思想以便更好地应用之，首先对肾阴虚、肾阳虚和肾气虚的概念含义简要分析如下。

（一）肾气

    气是中医学应用最广泛的基本学术概念，但对于气的实质及其概念表述，学术界的见解至今尚不一致。从学术发展的角度来看，其与道家学说的“道”一样具有多元涵义，因为中医精气学说渊源于古代哲学的道家学说。后世医家和现代学者在对气本质的理解和概念表述方面的困难也正是因气具有多元涵义的特点造成的。如《内经》中有近800余处单纯提及 “气” ， 有2000余处以气组成的气名，又有270余种以气名分类的。但从用我国古代哲学思想为指导的《内经》理论的形成来看，“气”的概念十分明确。中医认为“气”不仅是构成人体组织器官的基本物质，而且能够维持人体的生命活动，发挥各种生理功能。气既是物质，又具有各自的生理功能。中医的每一种气都是物质与功能的统一体，不存在只是物质而没有功能，或者只是功能而没有物质的气，质与能在中医“气”这一独特概念中得到完满的统一。具体到脏腑之气，虽然主要指各脏腑的功能活动而言，但亦具有物质实体的涵义。所以肾气主要指肾脏主持水液代谢等的功能，又指促进人体生长、发育、生殖的生命物质及肾脏本体，当然中医学中的肾脏不完全等同于现在医学解剖学上的肾脏。肾气在指肾脏物质实体方面的含义包含了肾精的涵义，所以肾精也称肾中精气。

·（二）从中医的“气分阴阳”观谈肾阴虚、肾阳虚、肾气虚

         春秋战国至秦汉时期，古代哲学家为了揭示宇宙万物发生发展变化的规律和终极原因，随着阴阳概念的产生，便引入阴阳的概念并把其与气的概念相结合，这样哲学上“气分阴阳”的观念便逐渐形成，继而以阴阳二气的升降聚散运动来阐释宇宙万物生成发展变化的规律和终极原因。

         在医学领域，古代医家在医学实践的基础上，为了更好的认识人体，解释生命现象，从而进行更有成效的医疗实践，就把哲学上的“气分阴阳”观引入医学方面，这样便形成了中医学上的气分阴阳观。如《内经》载“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始。”、 “人生有形，不离阴阳。”等。张景岳言:“天地之道，以阴阳二气而造化万物;人生之理，以阴阳二气而长养百骸”。目前从现代医学的认识来看，无论从各系统的实体还是功能来看无疑“气分阴阳”观都是非常正确的，如存在凝血因子也存在抗凝血因子、存在利尿激素也存在抗利尿激素，凝血系统功能异常可发生出血性疾病也可发生凝血性疾病等等都体现了阴阳的对立统一性。

在中医学气分阴阳观的影响下，《内经》已明确指出了气具有阴阳两个方面的功能。《灵枢·决气》曰:“上焦开发,宣五谷味,熏肤,充身,泽毛,若雾露之溉,是谓气”。其中的“熏肤”就是“气”中之“阳”的温煦作用；“泽毛”、 “若雾露之溉”就是“气”中之“阴”的濡润滋养作用。《灵枢·终始》云:“少气……则阴阳俱不足,补阳则阴竭,泻阴则阳脱。如是者,可将以甘药”。对气虚表现出阴阳俱虚者,提出了阴阳双调的治疗原则。《难经·三十七难》也提出:“人气内温于藏腑,外濡于腠理”。其中“温”与“濡”也是指气具有的阴阳双重功能。可见《内经》、《难经》都有对 “气分阴阳”观的深刻体现。后世很多医家对“气分阴阳”论点也有发挥,如王肯堂指出:“阴阳各因其对待而言之。形与气对,则以形为阴,气为阳;寒与热对,则以寒为阴,热为阳;升与降对,则以降为阴,升为阳;动与静对,则以静为阴,动为阳……一气之中而有阴阳,寒热升降动静备于其间。”；清·石寿棠亦说:“阴阳互根,本是一气,特因升降而为二耳。”；明·汪机亦有“阴中有阳,阳中有阴,阴阳同一气也”之论。可见“气分阴阳”观是中医学气学理论的本意。因此,作为五脏之气亦应包括阴阳两个方面。

脏气包括脏阴脏阳,脏阴脏阳各为脏气之一个方面，具体到肾气如上文所述主要是指肾脏主持水液代谢等的生理功能，也具有产生其生理功能的物质基础的含义，肾气的后一层含义在中医学中又把其定义为肾精的概念。据气分阴阳观，肾精又可分为肾阴精和肾阳精，肾阴精产生肾气的凉润、宁静、沉降、抑制等功能；肾阳精产生肾气的温煦、推动、升发、兴奋等功能。在正常生理情况下，肾阴精与肾阳精充足维持着平衡协调关系，因而肾气冲和畅达，运行有序，发挥其应有的功能。若肾阴精与肾阳精虚损不足失去平衡协调，就导致肾气失常。若肾阴精不足不能正常产生肾气的凉润、宁静、沉降、抑制等功能致使阳气亢逆，产生虚热性病症时称为肾阴虚；若肾阳精不足不能正常产生肾气的温煦、推动、升发、兴奋等功能而出现阴气不化，产生虚寒性病症时称为肾阳虚；若肾精阴阳俱不足致使肾气阴阳两方面功能低下而又相对平衡无明显热象和寒象时称为肾气虚。

（三）历代医家对肾气丸组方思想的不同认识 

         历代医家对肾气丸组方思想有着不同的认识，归纳其主要观点，可归为三类。1．补肾阳说 2.补肾气说 3.其它学说

（四）肾气丸组方思想浅释

         虽然对仲景创制肾气丸之组方思想有上述多种观点，且其中补肾阳之说已成思维定势，被大多数医家学者所接受，但这些观点均十分值得商榷。

   1.温补肾阳，于理不符

         第一，肾气丸温补肾阳说的理论基础是“阴中求阳”理论，“阴中求阳”乃明代医家张景岳根据阴阳互根、肾命水火等理论，效《素问·阴阳应象大论》“从阴引阳，从阳引阴”之法，用来治疗阳虚的著名辨证补益理论。“阴中求阳”治疗思想是阴阳互根关系在中医治疗上的运用和体现，即在治疗阳偏衰时，在扶阳剂中佐用滋阴药，即张景岳：“故善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，“此阴阳相济之妙也”。“阴中求阳”法是据阴阳互根提出的补虚变法，亦是有效的药物配伍规律。

体现“阴中求阳”思想的方剂乃张景岳之右归丸，但仔细探究右归丸，不难发现，右归丸中乃使用大量补阳药，少量补阴药来达到“阴中求阳”的目的，而肾气丸的方剂组成是用大量补阴药配以少量补阳药，因此若将肾气丸也作为“阴中求阳”的方剂，如此则让人难以理解究竟是用大量补阴药配少量补阳药是谓 “阴中求阳”，还是用大量补阳药配少量补阴药才谓“阴中求阳”。分析张景岳之“阴中求阳”理论，既为“求阳”，当然针对的是阳虚病证，既然阳虚，当然就当重用补阳药以补阳，而不该重用补阴药以补阴，因为若为阳虚，则易生内寒，阳虚内寒再重用寒凉滋腻之补阴药，则易壅遇阳气，加重病情。而以补阳为主，佐以补阴，方才能体现“冶病求本”、“阴阳互根”的思想。因此“阴中求阳”是指针对阳虚病证，以大量的补阳药为主，佐以少量补阴药进行治疗的一种治法，正如景岳所言：“善补阳者，必于阴中求阳，阳得阴助则化生无穷”，必是张景岳在使用仲景之肾气丸治疗肾阳虚的病证难奏良效，才另制右归丸主用补阳药补阳，又根据《内经》“阴阳互根……阴生阳长”的理论指导，佐加少量补阴药达到“阴中求阳”的目的，且又可避免纯阳辛燥伤阴之弊以达到补肾阳的目的，因此可说张景岳 “阴中求阳”学术思想是受到了仲景的启发，但真正体现“阴中求阳”思想的方剂是右归丸而非肾气丸 ，所以说肾气丸并非“阴中求阳”之剂。

体现“阴中求阳”思想的方剂乃张景岳之右归丸，但仔细探究右归丸，不难发现，右归丸中乃使用大量补阳药，少量补阴药来达到“阴中求阳”的目的，而肾气丸的方剂组成是用大量补阴药配以少量补阳药，因此若将肾气丸也作为“阴中求阳”的方剂，如此则让人难以理解究竟是用大量补阴药配少量补阳药是谓 “阴中求阳”，还是用大量补阳药配少量补阴药才谓“阴中求阳”。分析张景岳之“阴中求阳”理论，既为“求阳”，当然针对的是阳虚病证，既然阳虚，当然就当重用补阳药以补阳，而不该重用补阴药以补阴，因为若为阳虚，则易生内寒，阳虚内寒再重用寒凉滋腻之补阴药，则易壅遇阳气，加重病情。而以补阳为主，佐以补阴，方才能体现“冶病求本”、“阴阳互根”的思想。因此“阴中求阳”是指针对阳虚病证，以大量的补阳药为主，佐以少量补阴药进行治疗的一种治法，正如景岳所言：“善补阳者，必于阴中求阳，阳得阴助则化生无穷”，必是张景岳在使用仲景之肾气丸治疗肾阳虚的病证难奏良效，才另制右归丸主用补阳药补阳，又根据《内经》“阴阳互根……阴生阳长”的理论指导，佐加少量补阴药达到“阴中求阳”的目的，且又可避免纯阳辛燥伤阴之弊以达到补肾阳的目的，因此可说张景岳 “阴中求阳”学术思想是受到了仲景的启发，但真正体现“阴中求阳”思想的方剂是右归丸而非肾气丸 ，所以说肾气丸并非“阴中求阳”之剂。

第二，观前文所列肾气丸在《金匮要略》中所治病症的所有条文，均未提出典型的虚寒症状，何来仲景制方专为补肾阳之说呢？

   第三，从肾气丸药量而言，温热之性的桂枝、附子仅占总量的2／27，以此温补肾阳，显然力有不足。正因为肾气丸不具有明显的温补肾阳功效，故很多医家凡以补肾阳为目的而使用该方时，故常不同程度的增大桂附用量，例如《千金方》、《局方》、《奇效良方》等。并常把生地黄易为熟地黄并常添置巴戟天、鹿茸等补阳药物。

综上所述认为肾气丸的组方思想为温补肾阳，即难以解释其组方意义，更不符合临床实际。

2.补肾气及其它学说，以偏概全

   补肾气及其它学说均突出了肾气丸的“补”字,均只是在不同方面揭示了肾气丸的组方思想，不能全面表达仲景制肾气丸之本意，也容易让人产生误解。很显然在肾气丸方中占很大比例发挥重要作用的泽泻、茯苓、牡丹皮三味药物并不具有明显的补益之功。

3.肾气丸组方思想乃调复肾气

   如上文所述肾气丸在《金匮要略》原著条文中共出现五次，分别治疗五种病证。分析肾气丸治疗的这五种病证，病证虽异,但其病机相同,即均属肾气虚弱, 在症状表现中均出现了小便的改变,其中四处小便不利系“肾主水液”功能异常不能化气行水所致;一处 (男子消渴)小便反多系“肾主水液”功能异常不能化气摄水所致。肾主水液,是指肾具有蒸化和调节津液输布和排泄,以维持体内水液正常代谢的功能。体内的水液,来源于胃的受纳,经脾的转运,肺的通调,肾的蒸化,以三焦为通道,输布全身，代谢后的津液,则化为汗液、尿液等排出体外。这个过程,必须通过肾的蒸腾气化作用才能完成。如果肾的气化功能受到影响,水液代谢的调节发生障碍,可引起尿少、尿闭而致水肿;也可因肾不能固摄水液,出现小便清长、夜间多尿等病理改变。

由此可以看出,张仲景在《金匮要略》中运用肾气丸,主要治疗水液代谢失常的病证,目的在于恢复肾气，以发挥“肾主水液”的正常生理功能 。

        观肾气丸组方除了我们常说的“三补”和肉桂、附子以治本外，还用了“三泻”以治标，实属调和之法，调和是仲景非常重要的治疗思想也是最常用最能体现经方特点的立方之法，如用桂枝汤调和阴阳，调和营卫、用半夏泻心汤调和寒热的、调和表里，用小建中汤调和气血、调和脏腑，用小柴胡汤调和枢机等等。

       综上所述，肾气丸实为通过调和之法，以使肾气正常，恢复肾脏正常的生理功能，所以仲景创制肾气丸的组方思想应是“调复肾气”。

03.

肾气丸的组方特点

（一）阴阳并补，注重比例

   中医有“肾无实证”说，强调了肾脏疾病大都是以肾精不足引起的功能异常。如上文所述肾阳精相对不足引起肾阳虚、肾阴精相对不足引起肾阴虚、肾精阴阳俱不足而又相对平衡引起肾气虚。如上文所述仲景原书中肾气丸所治五种病证，病虽异但证相同,均为肾气虚证，所以仲景用生地黄、山药、山茱萸补肾阴精，肉桂、附子补肾阳精，以使肾精充足，气化有源。仲景在补益肾脏不足之肾精时，妙处在于补阴精药多而重，补阳精药少而轻，用大量补阴精药配以少量补阳精药而不是等量用药，以顺应肾脏的生理特性。肾脏五行属水，主藏精，喜润恶燥，若用大剂量桂枝、附子补阳精，其燥热之性必耗及肾阴精，或火热扰及精室迫精外泄，或燥化太过，使心火偏亢，心肾不济，亦即《内经》的“壮火食气”之理。

这一点被后世医家十分强调，并多用“微微生火”来解释，如柯琴云：“肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火”。

 （二）补泻结合，标本兼

       肾气丸在《金匮要略》中所致病症均是由于肾精不足，精不化气，引起肾主水功能异常，而出现小便异常之症，所以仲景用生地黄、山萸肉、山药补肾阴精，用肉桂、附子补肾阳精以治本，而使肾精酒利水以治标而解决小便异常之症，所以肾气丸实属补泻结合，标本兼治之剂。

（三）寒热并用，以平为期

   肾气丸中药物均为《本经》所载药物，据《本经》载，“生地黄（原著为干地黄）味甘寒、泽泻味甘寒、牡丹皮（原书为牡丹）味辛寒；桂枝（原著为牡桂或菌桂）味辛温、附子味辛温、山药味甘温；山茱萸味酸平、茯苓味甘平”，所以肾气丸八味药中性寒者三，性温者三，性平者二，整体上呈现平和之性，这正顺应肾为“水火之宅”的特性，使寒不冰水伤火，温不助火伤水。后世医家多将甘寒的生地黄改为甘温的熟地黄以增强其温补之性，这就打破了原方的平和之性，并不符合仲景的原创思想。

（四）用药精当，多向调节

   本方组方严谨，用药精当，配伍巧妙，体现出组方从补泻、寒热、气血、阴阳及多脏并调等多方面着手的特点，可多系统、多环节、多向调节人体功能，如方中山茱萸配泽泻补泻兼施；山药配茯苓固利相合；附子配丹皮寒热并调；附子配生地黄阴阳相合；桂枝配丹皮气血并治；桂枝配茯苓气水并调；丹皮配茯苓血水兼治等。方中以生地黄滋补肾阴，山茱萸补益肝阴，山药补益脾肺之阴，以泽泻泻肾水而不伤肾气，丹皮活血以利水，茯苓健脾而渗湿，利水而不伤正。诸药相和，可共凑调肾肝肺脾四脏功能，有开有合，寓泻于补，使补不助火，补而不腻，泻水而不伤正。

04.

肾气丸成方的现代药理研究

05.

历史上肾气丸剂量配比变化的文献考证

历史上有些医家根据自己对肾气丸的不同理解和临床需要对其剂量配比进行了一定的调整，对后世影响比较大的主要为以下几部著作。

       东晋葛洪的《肘后备急方》在治虚损赢瘦不堪劳动方第三十三提到张仲景八味肾气丸方疗虚劳不足大伤饮水腰痛小腹急，小便不利，在其论述中干地黄为四两，附子泽泻各一两，其余药物各为二两。

       唐代王焘的《外台秘要》卷十一中运用八味肾气丸治疗消渴，并称之为“神方"。其八味肾气丸剂量不同于仲景原方，其中山茱萸用到五两，泽泻四两，桂附各三两，其余同原方不变。

《千金要方》、《太平惠民和剂局方》和《奇效良方》中肾气丸用桂附各二两，其余药物剂量同原方。

        清代，在《医学从众录》中肾气丸用附桂各五两，其余六味各减半。在《医方集解》中桂枝三两，附子四两。《血证论》中为附子三两、桂枝二两、茯苓、泽泻各四两、丹皮五两、其余同原方。

       《皇汉医学》中肾气丸附、桂各0.9克，干地黄3.5克，山药，山茱萸各1.5克，丹皮、茯苓各1.3克；近代方剂书，亦有将附子增大到原方四倍，桂枝增大到原方三倍，而其他药之剂量不变者.

         综上所述历代很多医家早已注意到了肾气丸的剂量配比与药效关系问题，所以本论文通过试验方法探讨肾气丸在抗实验性肾损伤方面的剂量配比与药效关系问题，具有较客观的参考价值。