中医书友会第3508期
每天一期，陪伴中医人成长I导读： 世人解郁，多用逍遥散之类。刘渡舟先生此文，详细介绍了小柴胡汤对于气郁的治疗。分为5个方面，有案例有解析。值得仔仔细细的阅读。（编辑/居业）
—本文约3400字，预计阅读9分钟—
小柴胡汤解郁功效例举作者/刘渡舟
简介：刘渡舟，1917—2001，辽宁营口人。当代著名的中医学家，中医教育家。北京中医药大学终身教授。刘老16岁正式拜师学医，凡七年之久，出师后悬壶大连。1950年，考入卫生部中医进修学校学习，学习西医基础知识及临床课程，毕业后在北京行医。1956年，调入北京中医学院，从事《伤寒论》的教学与研究工作。是我国首批中医硕士生导师和博士生导师之一。曾连续当选为第五、第六、第七届全国人大代表，兼任国务院学位委员会特邀成员、常务理事、仲景学说专业委员会主任委员、北京中医药研究促进会名誉会长、《北京中医药大学学报》名誉主编等职。
刘老临证之余，著述颇丰，发表学术论文逾百篇，出版著作二十多部，其中《伤寒论校注》一书，是宋代治平年以后一千年来又一次由中央政府组织校注的《伤寒论》，是目前学习和研究《伤寒论》的最佳版本，此项成果荣获1992年度国家科技进步二等奖。
世人皆知小柴胡汤为和解少阳，疏利肝胆，通达表里而设，但对此方开郁调气，以利升降出入之机，则往往忽略不论，今不揣肤浅，就管见所及，试论小柴胡汤的解郁作用，并结合临床治验，以资印证。
一、开郁散火
凡肝胆气郁日久不解，则可化火灼阴。初起每见胸胁苦满，脘腹不舒，时时太息为快。继之则可出现低烧不退，夜间盗汗，心烦少寐等证。治疗之法，应宗“火郁发之”、“木郁达之”之旨，而用开郁疏肝之法。
如医不谙此，不知火之由来因于木郁，只就低烧现象误认作阴虚之证而妄投滋阴之药，非但徒劳无功，反使气机受阻，郁结不开，则低烧及胸胁苦满之证，必有增而无减。
医案
张某，男，36岁。患低烧不退（37.5℃左右），经年不愈，兼见盗汗、心烦等证。西医疑为肺结核，然胸透未发现结核病灶，乃转中医治疗。
切其脉弦细端直，视其舌则偏红绛，惟苔白而滑。问其饮食，则称甚少，而且口苦明显，问其胁脘，则称痞满不舒。
辨为肝胆气郁，久而化热，古人所谓“气有余便是火”是也。此火是从气郁不解中生出，而与肝胆疏泄不利有关。然舌苔白滑，脉又弦直，故禁用滋阴降火之品，恐阻塞气机而阳气反不宣通。
处方：柴胡12g，黄芩6g，生姜10g，半夏10g，炙甘草6g，党参6g，大枣7枚。
连服五剂，则胸脘之痞渐消，口已不苦，饮食有增，体温37.2℃。
转方改用：柴胡10g，牡丹皮12g，白芍12g，栀子6g，白术6g，甘草6g，当归6g，煨姜1大片。服五剂则烧退而愈。
二、开郁以通阳气
《伤寒论》第148条对“阳微结”与“纯阴结”的疑似之辨，进行了分析，从中可以看出，少阳气郁不伸的“阳微结”证，可以类似于少阴病的“纯阴结”证。
148条：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也，脉沉亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。
临床观察这个病可出现手足厥冷、阳痿与无性欲之证。但其病机是气郁而非阳虚，故治疗中不能使用补肾温阳之品，应参考少阴病篇四逆散的治法，则庶几近之。
病案
李某，男，32岁。年虽壮，却患阳痿之证。自认为肾虚，遍服各种补肾壮阳之药，久而无效。
视其两目炯炯有神，体魄甚佳而非虚怯之象。切其脉弦而有力，视其舌苔则白滑略厚。乃问知其胸胁苦满，追知因忧恚之事而生此病，此乃肝胆气郁，抑而不伸，阳气受阻，所谓“阳微结”者是矣。
气郁应疏之达之，而反饵补阳之品，则实其实、郁其郁，故病不愈也。为疏小柴胡汤加枳实、白芍而开少阳之郁，以疏通阳气之结。仅服三剂而瘳。
病案
徐某，女，32岁。肝气为病，胸胁胀满，时发太息，呕吐酸苦。经期前后不定，小腹痛。所奇者，夫妻本相亲爱，病后则性情改变，厌夫独宿。切其脉沉而弦，舌苔则白。观其表情默默，神情抑郁，而知其肝气郁而不舒也。
夫肝肾同源，其气相通，故肝郁可导致肾阳亦郁。肾郁而气结，则功能不用，故春情顿泯，意志消沉，亦无怪其然也。
治当开郁疏肝，以通肾气之抑。方用小柴胡汤另加枳实、白芍、菖蒲、郁金等药，约服七八剂，则诸证俱除。
三、开郁以治类疟
曾治湖南沈某，女，42岁。因恚怒伤肝，而心胸发满，不欲饮食，继之又受风寒之邪，症见：头痛身疼，而时寒时热，往来交作。寒发则身战栗，热发则身如火，颇以为苦。
切其脉弦，视其舌苔白滑，参之以胸胁发满之见证，辨为少阳受邪，气郁不舒，枢机不利，而邪气进退于半表半里之间。
入则恶寒，出则发热，正邪纷争，各以力逞，故见往来寒热之征象。为疏小柴胡汤，令其去滓重煎，甫服一剂，则寒热俱减，又服一剂而病愈。
四、开郁助枢透邪外出
“三阳合病，治在少阳”之说，本于《伤寒论》第99条：
“伤寒四五日，身热，恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”因为三阳合病，内有少阳气郁的“胁下满”，所以禁用汗、下之法，而以小柴胡汤开郁助枢，以解三阳之邪气。
病案
鲁某，男，46岁。患感冒已六、七日之久。恶寒，头痛，而胁下满欲吐，其脉浮弦，舌苔白滑不燥。
余辨为太阳与少阳气郁不舒，而有并病之象。避麻桂不用，以遵少阳发汗谵语之诫。为疏小柴胡汤原方而制大其服。
仅服一剂，病人突然出现寒慄而战，肢体抖动不止，其脉沉伏不起。
余察情验脉，知其将作“战汗”而有拒邪外出之兆，嘱饮热水一杯，未几则由寒变热，继之通身大汗如洗，而病愈矣。
五、开郁而通二便
《伤寒论》第230条用小柴胡汤以治阳明病不大便之例，余尝疑之。
230条：阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。
1984年夏，带研究生实习，治一韩姓女，年52岁。患大便干结已有年余，每三四日始解大便一次，必登厕努责，以致衣里汗湿，力竭声嘶。大便虽下，而人已疲惫不支。除便秘外，尚有胸胁发满，口苦心烦等证，其脉弦直，苔则白滑。
余分析其证，便秘系属阳明，胸胁发满，口苦脉弦，则又属少阳，观其舌苔白而不黄，则与230条文义相符，故不用承气汤而用小柴胡汤，以察论中“津液得下”之言。
患者连服三剂，不惟胸胁之满已除，而大便也爽然而下，每日一解，恢复正常。此则“上焦得通，津液得下”之谓，何其妙哉。
病案
一村妇与姑口角，忿怒之余，口咽发燥，乃暴饮凉水。不久即胸胁发满，小便不利，而下肢微肿。其脉弦而沉，舌苔白滑，又问知口苦尿黄。
余辨证为肝胆气郁，疏泄不利，三焦不得通畅，是以胸胁发满，而小便少也。此证以气郁为主，水邪则次之，治病求本，非开泄肝胆之郁结，则病不能愈也。
小柴胡汤加桔梗、枳壳利上以导下，服两剂而胸满解，口苦不作，又服两剂则小便快利，而病瘳矣。
或问：此证用小柴胡汤何不去黄芩而加茯苓？
答曰；以其口苦尿黄，气火为甚，故不去芩也不加苓，法贵于活也。
六、体会
人身之气机喜通达而忌抑郁不伸。所以肝胆之气疏泄条畅，则六腑之气通达无阻。正如《素问·五常政大论》说：“土疏泄，苍气达。”苍气者，木气也，达即通达，意谓土气（指六腑之气）而能疏通排泄无阻，必在于肝木之气的通达不息，如是则升降出入之机而各行其事，则代谢以时而何病之有？
若肝胆之气疏泄不利，则六腑化物不畅，势必应生者不生，应化者不化，应排泄者不得排泄。正如《素问·六微旨大论》所说：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”然脾居中州，而司升降，胆居于胁，而主出入。胆与脾其气相通，互为影响，故出入不利，升降亦必不调，气机一不利，则郁证因之而生。
小柴胡汤擅开肝胆之郁，故能推动气机而使六腑通畅，五脏安和，阴阳平衡，气血调谐，故其功甚捷，而其治又甚妙。故无麻桂而能发汗；无硝黄而能通便；无苓术而能利水；无常山、草果而能治疟。所谓不迹其形，而独治其因，郁开气活，其病可愈。
然《伤寒论》治郁之法甚多，如栀子豉汤之治火郁；桂枝去桂加茯苓白术汤之治水郁；茵陈蒿汤之治湿热郁；瓜蒂散之治痰郁等。然皆就事论事而比较局限，故其施用较隘。
惟小柴胡汤之治气郁，纵横开阖，升降出入，无所不包。苟能深入其所治之机，以穷小柴胡汤之妙，则触类旁通，一隅三反，则又非以上数例所能尽也。
—版权声明—
·本文摘自《刘渡舟医论医话100则》丨编著/王庆国丨作者/刘渡舟丨编辑/许静茹、居业
·本文版权归权利人所有。仅供学习交流，请勿随意试药。本周五（5月12日）我们特邀叶柳忠老师，跟大家一起在“国际慢性疲劳综合征”日，一同畅谈疲劳。
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