五期弟子——周虹华
今天跟大家分享我在临床中使用五苓散为基础方，加减玉液汤， 治疗脾失健运型糖尿病的一点心得。有不足和错误之处，还请大家不吝指正。
病例一：
庞明，男，61岁，2021年9月23日首诊。体瘦（60公斤）面色微黑，脉浮数，但无力。唇色焦，舌体胖，舌色偏紫。自诉高血糖史十余年，一直有坚持适度的运动。
有明显的自汗，背部大约第10胸椎附近有疼痛。睡眠差，就诊时每天服药的情况是：50毫克的阿卡波糖 一日3次，格列齐特缓释片一日2次，早晚各一片。
茯苓皮20g、泽泻15g、桂枝15g、炒白术15g、陈皮15g、丹皮12g、木香20g、木通10g、苍术15g、丹参30g、葛根30g、白扁豆20g。6剂。
服药3天后嘱拜糖平减半服用。
9月29日二诊
当天早晨自测空腹血糖7.6 脉象还是偏数，舌体胖大水滑。
制附子30g先煎、泽泻15g、猪苓15g、茯苓30g、桂枝15g、炒白术20g、黄芪30g、防风20g、羌活15g、独活15g、丹参30g、苍术15g、薏苡仁20g。6剂。
10月8号3诊
诉中间恰逢国庆节，回老家办事，休息严重不足，且饮食紊乱，血糖明显升高。拜糖平自己又重新吃回之前的剂量。但是脉象好转很多，没之前那么数，面色也没之前那么黑，舌体仍偏胖大水滑，舌色仍然偏紫。
制附子30g先煎、干姜30g、猪苓15g、茯苓20g、泽泻15g、桂枝15g、生白术20g、丹参30g、土鳖虫15g、当归12g、葛根30g、黄芪20g、苍术15g、丹皮15g、陈皮15g、天花粉30g、生甘草10g。6剂。
西药中药同时吃，并且西药不减量。
10月14号4诊
面色唇色都又很好的变化，脉的至数基本正常，不迟不数，但是脉虚软。舌象之水滑已去，舌色淡红 显露出原本的寒象。自诉睡眠大幅好转，精神比服药前好很多。
制附子30克先煎、干姜30g、肉桂9g、葛根30g、黄芪20g、升麻12g、羌活12g、 独活15g、防风15g、柴胡10g、泽泻15g、车前草20g。6剂。
这一诊我是想用风药胜湿。嘱拜糖平减半服用。
10月19号5诊
面色唇色正常色，脉象不数 但是软而无力。反馈服药头2天早晨空腹血糖升到9点，但是自觉腿脚比之前有力，后面几天又降到7和6.8左右浮动。
茯苓皮15g、猪苓15g、泽泻15g、桂枝20g、炒白术15g、陈皮15g、木香20g、白芍15g、生酸枣仁10g、木瓜20g、黄芪20g、丹参30g、当归15g、没药8g。6剂。
嘱拜糖平停服，自己去注意身体的变化，随时反馈，服药三四天后再自测空腹血糖。
10月26号6诊
脉的充盈度比之前变好，舌体稍大 苔稍白。拜糖平停服后，餐后血糖未关注，但是早晨空腹血糖都在6.6至7.2之间。腿脚自觉轻松 睡眠深度提高。
上方去白芍，木瓜加地骨皮30克，砂仁10克，6剂。
嘱晚上的格列齐特去掉半片。
11月8号7诊
在6诊的基础上去酸枣仁，猪苓， 加干姜10克，白豆蔻15克。嘱晚上停服格列齐特。
7诊后，2021年里没再前来就诊。
后续反馈：
2022年元月，他带他的朋友来就诊时，说21年最后一次就诊时，他自作主张，喝中药的那几天就把早晚的格列齐特都停了，空腹血糖有点波动，但是都没有超过7.6.（第一次就诊前，在口服西药控制下的血糖就是7.6），现在基本都在7个点左右。自己要求再次喝中药。
处以附子理中丸早上和中午吃，晚餐后1小时吃参苓白术散。吃半个月。
后电话反馈：体重增加 睡眠好 腿脚有力。后来又视频咨询过，指导他购买五苓散和附子理中丸，2者错开2小时服用，再后来这个病人自己都会大致看舌象了。
今年元旦前，因感染新冠，再次到诊所就诊时 反馈，22年他的血糖一直很稳定，背上的疼痛也消失了。
这个病人前后的病历处方保留的很完整，所以就用了这个案例。
讨论：
伤寒论第71条“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”
本来这一条是太阳病发汗后的证治，但是糖尿病人的胃中干（胃阴虚 津液伤），脉浮（津伤则阴虚 阴虚导致阳气浮越而表现为脉浮数），微热消渴这些证候都符合五苓散证。
这一类糖尿病人，舌象多表现胖大水滑 可有大便的不成形。水湿不化，津不上承。口渴甚至唇焦。清浊不分，则大便溏泄。多有烦躁失眠。
年龄不是很老的这一类病人，运用五苓散加减，多有不错的疗效。
对于胃热而消谷善饥的类型，我多用玉液汤为主，合六味地黄丸加减。也有不错的疗效。但是对于合并有多个其他基础疾病的老年患者，疗效就不那么确定。
另外：
对于体型盛壮，无明显口渴 无明显胃热的高血糖病人，有点摸不着门道。
我的经验不足，期望各位同门师兄多多指正和赐教。感谢大家！
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